李慶鎮(zhèn)

山東德州臨邑縣人民醫(yī)院，山東德州 251500

近年來(lái)， 越來(lái)越多患有頸動(dòng)脈狹窄患者接受頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療，患者接受治療后最終滿(mǎn)意度較高。但是， 對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞一直以來(lái)都是頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的高危險(xiǎn)因素之一， 同時(shí)該種治療方案一直飽受爭(zhēng)議。 因此，對(duì)這一類(lèi)患者圍手術(shù)期進(jìn)行有效的治療措施指導(dǎo),能夠最大程度提升手術(shù)安全性和臨床有效性。 個(gè)體化健康指導(dǎo)是充分根據(jù)患者實(shí)際心理狀態(tài)以及病理狀態(tài)也提供針對(duì)性的指導(dǎo)工作， 目的就是為了能夠提升患者治療依從性，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)健康[1-2]。 基于此， 該文對(duì)該次在2015 年1 月—2019 年12 月收治的25 例重度頸動(dòng)脈狹窄合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞患者行支架成形術(shù)聯(lián)合個(gè)體化認(rèn)知療法的臨床效果進(jìn)行詳細(xì)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用隨機(jī)分組研究法對(duì)方便選取該次該院收治的50 例患者進(jìn)行研究，每組患者均25 例。 其中對(duì)比組患者行單一支架成形術(shù)治療， 該組共有男性患者11 例，女性患者共有14 例； 年齡56～74 歲， 平均年齡為（65.87±1.58）歲；其中冠心病患者4 例，高脂血癥患者2例，2 型糖尿病患者12 例，高血壓疾病患者7 例。 研究組患者在支架成形術(shù)治療基礎(chǔ)上行個(gè)體化認(rèn)知療法，該組共有男性患者14 例，女性患者11 例；年齡56～76歲，平均年齡為（66.89±1.61）歲；其中冠心病患者6 例，高脂血癥患者3 例，2 型糖尿病患者14 例，高血壓疾病患者4 例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在該次接受血管造影、頸動(dòng)脈CT 成像檢查發(fā)現(xiàn)存在潰瘍性斑塊以及單側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞、鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞現(xiàn)象；存在一次性視野缺損和頭暈現(xiàn)象；存在既往腦梗死現(xiàn)象。

所有患者及家屬均自愿簽訂知情同意書(shū)且該次實(shí)驗(yàn)已經(jīng)通過(guò)倫理委員會(huì)認(rèn)可。 兩組患者的一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)比組患者行單一支架成形術(shù)治療，患者術(shù)前3 d開(kāi)始服用氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029）,口服，75 mg/次，1 次/d；聯(lián)合阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H32026317）口服，75～160 mg/d，1 次/d。 隨后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行血管造影，從而充分明確患者頸動(dòng)脈狹窄具體位置以及長(zhǎng)度等情況，根據(jù)具體參數(shù)為患者選擇合適支架。 患者局部麻醉后均進(jìn)行自股動(dòng)脈入路，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將8F 導(dǎo)管送至患者狹窄動(dòng)脈的近心位置， 且常規(guī)與狹窄遠(yuǎn)端放置腦保護(hù)裝置（filerwire，spider，ev3），隨后對(duì)保護(hù)裝置釋放并且撤出導(dǎo)絲， 在患者病變位置行球囊預(yù)擴(kuò)張后放置自膨支架（waIlstent，protege，ev3）。利用血管造影明確患者支架位置，釋放自膨支架；利用血管造影對(duì)患者動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張效果進(jìn)行詳細(xì)觀察， 確定動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張沒(méi)有異常后利用血管縫合裝置（perclose，abbott）進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)封閉，使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行壓迫止血。 術(shù)后前4周分別服用氯吡格雷和阿司匹林進(jìn)行雙抗治療。

研究組患者在支架成形術(shù)治療基礎(chǔ)上行個(gè)體化認(rèn)知療法，支架成形術(shù)治療與對(duì)比組相同，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化認(rèn)知療法。

構(gòu)建有主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士所形成的工作小組，工作小組工作人員均來(lái)自腦血管外科。

制定患者圍手術(shù)期個(gè)體化健康指導(dǎo)計(jì)劃： 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需要充分結(jié)合患者影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)結(jié)果， 利用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講述頸動(dòng)脈狹窄發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制等， 隨后向患者講述利用支架成形術(shù)治療的意義和目的。 利用專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的知識(shí)向患者講述支架成形術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)， 包括該種治療手段的方法和原理、手術(shù)費(fèi)用以及穿刺點(diǎn)特點(diǎn)。

藥物指導(dǎo)： 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需指導(dǎo)患者服用阿司匹林等藥物，給患者講述服藥時(shí)間和原因；術(shù)后醫(yī)護(hù)人員需要向患者講述抗凝藥物相關(guān)知識(shí)， 講解藥物作用機(jī)制以及使用方法及可能會(huì)存在的不良反應(yīng)， 從而讓患者能夠提升安全意識(shí)，在充分明確藥物作用的基礎(chǔ)上，降低患者緊張和焦慮情緒。 醫(yī)護(hù)人員還需耐心向患者解釋不同體質(zhì)所形成的藥效差異， 告知患者需嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率， 包括患者出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征、腦梗死以及再狹窄；對(duì)比兩組患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)， 包括MMSE 評(píng)分、Hcy 和CRP；對(duì)比兩組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量， 主要從患者生理機(jī)能、生理功能、活力和精神狀態(tài)4 個(gè)方面分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)研究使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者術(shù)后出現(xiàn)1 例過(guò)度灌注綜合征，1 例再狹窄，2 例腦梗死； 對(duì)比組患者術(shù)后出現(xiàn)3 例過(guò)度灌注綜合征，5 例再狹窄，3 例腦梗死，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生概率16%（4/25）低于對(duì)比組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率44%（11/25）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.667，P=0.031＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)對(duì)比

研究組患者手術(shù)后臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)比組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)對(duì)比（）

組別MMSE（分）手術(shù)前 手術(shù)后Hcy（μmol/L）手術(shù)前 手術(shù)后CRP 水平（mg/L）手術(shù)前 手術(shù)后研究組（n=25）對(duì)比組（n=25）t 值P 值23.4±2.3 22.9±1.8 0.856 0.396 27.2±3.1 24.9±3.6 2.421 0.019 23.6±4.5 23.0±5.2 0.436 0.665 12.9±3.4 17.4±6.3 3.143 0.003 18.8±7.1 19.4±6.7 0.307 0.760 9.6±3.5 12.5±5.1 2.344 0.023

2.3 兩組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量對(duì)比

研究組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量對(duì)比[（），分]

表2 兩組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量對(duì)比[（），分]

組別生理機(jī)能生理功能活力 精神狀態(tài)研究組（n=25）對(duì)比組（n=25）t 值P 值74.36±2.31 62.64±2.47 17.328＜0.001 72.65±2.43 63.51±2.36 13.491＜0.001 72.74±2.55 64.47±2.58 11.399＜0.001 71.66±2.14 61.65±2.54 15.069＜0.001

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血性腦卒中的主要發(fā)病原因之一。 相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究表明[3-4]，所有的缺血性腦卒中患者中有超過(guò)15%的患者發(fā)病原因是頸動(dòng)脈狹窄，其中重度頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)采用缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血管內(nèi)介入治療，其治療效果優(yōu)于單純的藥物治療。

動(dòng)脈粥樣硬化以及動(dòng)脈夾層是導(dǎo)致大部分中老年患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因，患者會(huì)存在高血壓、吸煙、 糖尿病以及高脂血癥等其他容易造成心血管損傷的危險(xiǎn)性因素。 動(dòng)脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)物質(zhì)在患者血管壁堆積， 血管壁內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)物質(zhì)所形成脂質(zhì)池，同時(shí)還會(huì)存在脂質(zhì)池表面纖維帽。 動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊逐漸增大導(dǎo)致血管腔逐漸出現(xiàn)狹窄現(xiàn)象，或斑塊不穩(wěn)定出現(xiàn)破裂，導(dǎo)致斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分裸露在血管腔內(nèi)，使得血小板聚集出現(xiàn)血栓。 動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄常位于頸總動(dòng)脈末端， 頸內(nèi)動(dòng)脈起始段、 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以及頸內(nèi)動(dòng)脈末段分為大腦前及大腦中動(dòng)脈部[5-6]。

頸動(dòng)脈主要是由內(nèi)膜以及平滑肌層和外膜層3 個(gè)方面構(gòu)成，各個(gè)層次之間存在著相互連接的關(guān)系，血液在血管壁所形成的腔中流動(dòng)。 所謂的動(dòng)脈夾層主要就是各種原因所導(dǎo)致的血液進(jìn)入到血管壁各個(gè)層次之間所形成的血管壁層次分離。

患有輕度頸動(dòng)脈狹窄疾病患者并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)， 癥狀性頸動(dòng)脈狹窄疾病的主要臨床表現(xiàn)就是血管狹窄所造成的腦部缺血。 根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間能夠?qū)⑵浞譃槎虝盒缘哪X缺血發(fā)作和卒中， 兩種臨床表現(xiàn)主要區(qū)別與患者腦部缺血癥狀是否能夠在24 h 之內(nèi)得到有效緩解。 頸動(dòng)脈狹窄所形成的缺血癥狀主要包括意識(shí)障礙、記憶力和定向力減退、頭暈以及肢體麻木等[7-8]。

近年來(lái)， 隨著臨床醫(yī)學(xué)中血管介入器材治療技術(shù)的發(fā)展和治療經(jīng)驗(yàn)的積累， 使得支架成形術(shù)已經(jīng)成為頸動(dòng)脈狹窄疾病治療的主要方法。對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞作為手術(shù)中的重要高危險(xiǎn)因素，其在一定程度上會(huì)增加同側(cè)頸動(dòng)脈的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是如若同側(cè)頸動(dòng)脈為重度狹窄，患者選擇保守治療， 則其出現(xiàn)不良事件的概率可能更高。 支架成形介入治療有著高技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)以及高獲益的特點(diǎn)，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)雙方密切合作，從而有效降低患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

通過(guò)該文研究發(fā)現(xiàn)， 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率16%低于對(duì)比組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率44%（P＜0.05）；研究組患者手術(shù)后臨床指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)比組（P＜0.05）；研究組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)比組（P＜0.05），這與李作鵬等[10]對(duì)60 例患者研究中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率低于對(duì)比組； 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)后臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)比組； 實(shí)驗(yàn)組患者治療指導(dǎo)后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)比組（P＜0.05），結(jié)果類(lèi)似。

綜上所述，對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞患者行支架成形術(shù)聯(lián)合個(gè)體化認(rèn)知療法的臨床效果顯著，患者接受治療后精神狀態(tài)得到極大好轉(zhuǎn)，且患者機(jī)體炎性反應(yīng)較小，康復(fù)速度較快，患者治療滿(mǎn)意度較高。