劉波 李志城 鄒億城 張志海

[摘要] 目的 探討肩胛上神經(jīng)阻滯治療急性期肩周炎的臨床療效及對肩關(guān)節(jié)功能、疼痛的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的96例急性期肩周炎患者，隨機分為兩組，對照組進行針灸治療，研究組進行肩岬上神經(jīng)阻滯治療。比較兩組患者的治療效果、疼痛評分、炎癥因子指標和Melle評分。 結(jié)果 研究組治療總有效率高于對照組（P<0.05）;研究組治療后疼痛評分、CRP、IL-6、TNF-α、IL-8水平和Melle評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 相對于傳統(tǒng)針灸療法，肩岬上神經(jīng)阻滯治療急性期肩周炎不僅可減輕患者疼痛程度，還可降低炎癥因子指標和改善患者肩關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 肩周炎;肩胛上神經(jīng)阻滯治療;炎癥反應(yīng);肩關(guān)節(jié)功能;疼痛程度

[中圖分類號] R686? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0026-03

Study of the clinical efficacy of suprascapular nerve block in treating acute scapulohumeral periarthritis

LIU Bo? ?LI Zhicheng? ?ZOU Yicheng? ?ZHANG Zhihai

Department of Pain Management， Dongguan Binhaiwan Central Hospital in Guangdong Province， Dongguan? ?523900， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of suprascapular nerve block in treating acute scapulohumeral periarthritis and its effect on shoulder joint function and pain. Methods From January 2017 to December 2018， 96 patients with acute scapulohumeral periarthritis admitted to and treated in our hospital were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with acupuncture and moxibustion， while the study group was treated with suprascapular nerve block. The efficacy， pain scores， indexes of inflammatory factor and Melle scores were compared between the two groups of patients. Results The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. After treatment， the pain scores， CRP， IL-6， TNF-α， IL-8 levels and Melle scores of the study group were all lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with the traditional therapy of acupuncture and moxibustion， the treatment of acute scapulohumeral periarthritis with suprascapular nerve block can not only reduce the degree of pain for the patients， but also lower the indexes of inflammatory factor and improve the patients' shoulder joint function.

[Key words] Scapulohumeral periarthritis; The treatment with suprascapular nerve block; Inflammatory response; Shoulder joint function; Degree of pain

急性期肩周炎又稱肩周炎的早期或疼痛期，其臨床主要特征是患側(cè)肩關(guān)節(jié)局部逐漸出現(xiàn)疼痛，以夜間疼痛為主，且疼痛程度會隨著病情發(fā)展而加劇，逐步出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限。肩周炎患者在急性期持續(xù)劇痛，疼痛可持續(xù)4～12周，甚至更長時間，嚴重影響患者的工作和生活[1]。如果急性期肩周炎沒有得到及時有效治療，可導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙，甚至引起肩關(guān)節(jié)滑囊、肌腱及周圍韌帶炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致肘部、頸部放射性疼痛和三角肌萎縮，從而增加治療難度和治療時間[2]。然而，如何在肩周炎急性期予及時有效的治療并阻止病情進一步發(fā)展，是肩周炎相關(guān)臨床研究的熱點之一。本研究目的是探討肩胛上神經(jīng)阻滯治療肩周炎急性期的臨床療效及對患者肩關(guān)節(jié)功能、疼痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2017年1月～2018年12月我院疼痛科收治的96例肩周炎患者作為研究對象。納入標準：①診斷為肩周炎急性期的中老年患者，年齡40～60歲;②病程少于3個月;③肩痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限。排除標準：①合并頸椎病者;②X線、CT、MRI等影像資料證實存在肩關(guān)節(jié)骨折或肩袖損傷者;③合并腫瘤及感染者;④合并嚴重肝腎功能異?；驀乐匦哪X血管病史者;⑤嚴重骨質(zhì)疏松癥患者;⑥認知功能障礙和服從性低者。

按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為研究組和對照組，每組各48例。其中，兩組急性期肩周炎患者的男女比例、左右比例、平均年齡和平均病程對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者均每日口服塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072），與此同時，對照組患者行針灸治療1個療程，而研究組則行肩胛上神經(jīng)阻滯治療1個療程。針灸治療方法如下：常規(guī)取患側(cè)肩髃穴、肩髎穴、天宗穴、肩井穴、肩貞穴、后溪穴等，酒精擦拭上述進針點后予一次性無菌針灸針刺入，直至穴位有得氣感，留針30 min即可拔出。肩岬上神經(jīng)阻滯治療方法如下：患者取坐位，充分暴露患側(cè)頸肩部皮膚，沿肩峰至肩胛岡內(nèi)側(cè)緣劃一直線，該直線中點作垂直線，外上角平分線的上1.5 cm處作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，使用8 cm 6號穿刺針從穿刺點垂直插入4 cm左右會觸碰骨質(zhì)，調(diào)整針尖向外、上大約40°，會出現(xiàn)落空感，繼續(xù)推進2 mm左右，患者肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸脹麻木感，緩慢注射濃度為0.5%的8 mL利多卡因（廣州市香雪制藥股份有限公司，國藥準字：H20031189），術(shù)畢貼敷穿刺點。兩組患者每日各治療1次，7 d為1個療程，治療1個療程后評估及比較療效情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組患者治療效果對比：療效評價包括顯效、有效和無效。顯效：治療后，肩部疼痛癥狀消失，活動恢復(fù)正常水平。有效：治療后，肩部疼痛程度明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動度輕度受限。無效：治療后，肩部疼痛程度無緩解，肩關(guān)節(jié)活動受限?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%，有效率越高，治療效果越好。

（2）兩組患者疼痛評分對比：應(yīng)用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估患者疼痛程度，總分為10分。其中，劇烈疼痛為10分，無痛為0分。

（3）肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比：應(yīng)用Melle評分評價肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Melle評分主要：手到嘴、肩外展、肩中立位外旋、手到頸項、手到脊柱等動作。其中，手到嘴：肩可完全內(nèi)收為0分，肩內(nèi)收0°～40°為1分，部分喇叭征2分，完全喇叭征3分[11];肩外展：>120°為0分，90°～120°為1分，30°～<90°為2分，<30°為3分;肩中立位外旋：>20°為1分，0°～20°為2分，<0°為3分;手到頸項：無難度為0分，“有一定難度”為1分，“困難”為2分，“不能”為3分;手到脊柱：T12水平以上為0分，T12水平為1分，Sl水平為2分，“不能”為3分;Melle評分總分為15分，評分越低，提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，治療效果越顯著[15-16]。

（4）兩組患者治療前后炎癥因子水平對比，主要包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）和白介素-8（IL-8）指標，抽取患者空腹靜脈血2 mL，離心處理，應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法對IL-6、IL-8、TNF-α水平檢測，應(yīng)用免疫散射比濁法對CRP水平檢測，相關(guān)操作根據(jù)說明書。血清炎癥因子水平越接近正常值，說明患者治療效果越好[14]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率為95.8%，對照組總有效率為83.3%，研究組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組疼痛評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分和Melle評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VAS評分均較治療前明顯下降，而且研究組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α、IL-8水平均低于未治療前，研究組CRP、IL-6、TNF-α、IL-8水平低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組Melle評分比較

兩組患者治療前的Melle評分對比無明顯差異（P>0.05）。研究組治療后的Melle評分明顯低于對照組（P<0.05），見表5。

3討論

急性期肩周炎是肩周炎發(fā)生的初期，病程一般為4～12周，其臨床特點為肩關(guān)節(jié)周圍明顯疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛、刺痛、冷痛、酸痛，以夜間疼痛為主，甚至影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動正?；蜉p度受限[1]。目前研究表明，肩周炎急性期疼痛劇烈的機制可能與以下四方面有關(guān)[3-7]：①肩關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng);②肩關(guān)節(jié)囊、滑膜等處的新生神經(jīng)纖維是肩周炎疼痛劇烈的生理學(xué)基礎(chǔ);③神經(jīng)源性炎癥與肩關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)之間形成惡性循環(huán)而加劇疼痛;④睡眠質(zhì)量下降、焦慮狀態(tài)、合并糖尿病等因素可增加肩周炎疼痛程度。

肩周炎急性期的治療原則為緩解疼痛。目前急性期肩周炎的治療方法主要有口服非甾體類抗炎藥物、外用消炎鎮(zhèn)痛藥膏、封閉療法、針灸、中藥口服及外敷、沖擊波療法、推拿療法等，上述方法均能一定程度上減輕肩周炎患者的疼痛。近年來，有學(xué)者探討肩胛上神經(jīng)阻滯治療肩周炎，如王海燕等[8]應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯治療肩周炎療效確切，可明顯緩解疼痛;宋衛(wèi)軍等[9]應(yīng)用肩胛上神經(jīng)阻滯對早期肩周炎的療效顯著，且能降低COX-2水平并促進TGF-β表達。

肩胛上神經(jīng)阻滯術(shù)是選擇性神經(jīng)阻滯之一，適用于肩關(guān)節(jié)疼痛的診斷及治療[10-13]。肩胛上神經(jīng)起自臂叢上干，自臂叢發(fā)出后，經(jīng)頸后三角向外下方走行，經(jīng)斜方肌和肩胛舌骨肌深面，至肩胛骨上緣的肩胛切跡處，經(jīng)肩胛上橫韌帶深面至岡上窩。肩胛上神經(jīng)通常在肩胛切跡遠側(cè) 1 cm 處發(fā)出2條運動支到岡上肌;在肩胛上橫韌帶近側(cè)或其下方，發(fā)出上關(guān)節(jié)支至喙鎖韌帶、喙肱韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下囊，主干繼續(xù)向下行向?qū)矍雄E，并發(fā)出下關(guān)節(jié)支到肩關(guān)節(jié)囊后面，繼而肩胛上神經(jīng)急轉(zhuǎn)繞過肩胛岡，穿過由肩胛下橫韌帶和肩胛岡組成的骨纖維管，轉(zhuǎn)至岡下窩內(nèi)分2～4支運動支支配岡下肌。因此，肩胛上神經(jīng)阻滯可抑制該神經(jīng)的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，阻斷疼痛傳導(dǎo)，從而緩解肩關(guān)節(jié)局部疼痛。

本研究結(jié)果顯示，研究組疼痛評分和Melle評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果表明，肩岬上神經(jīng)阻滯治療急性期肩周炎能夠有效降低疼痛程度和改善肩關(guān)節(jié)活動功能，有利于患者病情恢復(fù)。與對照組比較，研究組治療總有效率更高，而且研究組治療的CRP、IL-6、TNF-α、IL-8水平低于對照組（P<0.05），提示肩岬上神經(jīng)阻滯在治療急性期肩周炎方面具有良好療效，可能與其血清CRP、IL-6、TNF-α、IL-8水平下降以及神經(jīng)源性炎癥得到控制有關(guān)。肩胛上神經(jīng)阻滯能夠擴張肩關(guān)節(jié)區(qū)域血管，并能有效改善血液運行，促進局部致痛物質(zhì)的代謝清除，從而降低患者疼痛程度，同時還能降低結(jié)締組織和纖維組織發(fā)生粘連。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)針灸，肩岬上神經(jīng)阻滯治療急性期肩周炎患者的臨床療效更確切，且有效率更高。肩胛上神經(jīng)阻滯不僅可降低肩周炎患者的疼痛程度，還可緩解局部炎癥反應(yīng)和改善肩關(guān)節(jié)活動功能，因此值得臨床推廣應(yīng)用。期待開展大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究進一步驗證。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會. 肩關(guān)節(jié)周圍炎[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎， 2013， （2）：73-75.

[2] Hui-Zi FZ，Xiaoling X，Peipei L，et al. Clinical Observation on Treatment of Scapulohumeral Periarthritis with Heat Sensitive Moxibustion Combined with Acupuncture[J].Journal of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，2019？.

[3] 何勇，劉威，王大明，等. 肩周炎疼痛機制研究進展[J]. 中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（10）：987-990.

[4] Li Boyuan，Qiu Tinghui，Pan Haile. 肩周炎活動受限的分子生物學(xué)研究新進展[J]. 中國組織化學(xué)與細胞化學(xué)雜志，2019，28（2）：179-184.

[5] Singh UH. Frozen shoulder： A systematic review of therapeutic options[J]. World Journal of Orthopedics，2015，6（2）：263.

[6] 周昊，卞菊花，馬輝，等. 藥物注射聯(lián)合針刀治療肩周炎臨床療效及安全性分析[J]. 基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2019，38（5）：2432-2436.

[7] 石文英，林祖華，羅容，等.溫針灸結(jié)合瑜珈體位法治療凍結(jié)期肩周炎臨床觀察[J].中國針灸，2019，39（1）：38-41.

[8] 王海燕，王慧，韓沖芳，等. 經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯在肩周炎治療中的應(yīng)用[J]. 實用疼痛學(xué)雜志，2019，15（6）：428-432.

[9] 宋衛(wèi)軍，袁景和，高東梅，等. 肩胛上神經(jīng)阻滯治療早期凍結(jié)肩的效果及其作用機制研究[J]. 西南國防醫(yī)藥，2018，28（9）：82-84.

[10] Seidel R，Gray AT，Wree A，et al. Surgery of the axilla with combined brachial plexus and intercostobrachial nerve block in the subpectoral intercostal plane[J]. BJA： British Journal of Anaesthesia，2017，118（3）：472-474.

[11] 陳彥屹. 超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2015，51：104-104，132.

[12] 唐春林，戴德純，石長根，等. 電針結(jié)合肩胛上神經(jīng)阻滯下擴張松解治療凍結(jié)肩[J]. 頸腰痛雜志，2018，39（1）：105-106.

[13] Ganta A，Ding D，F(xiàn)isher N，et al. Continuous Infraclavicular Brachial Block Versus Single Shot Nerve Block for Distal Radius Surgery：A Prospective Randomized Control Trial[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2018，32（1）：22-24.

[14] 鄧筆生.神經(jīng)阻滯與痛點阻滯治療肩周炎的療效比較[J].實用疼痛學(xué)雜志，2016，12（1）：52-55.

[15] Hai? Qing X，Rui? Qing Y，Shao? Qi YE，et al. Clinical Observation on 33 Cases of Scapulohumeral Periarthritis Treated by Needle-knife Holistic Release Combined with Kinesio Taping[J]. Rheumatism and Arthritis，2019，8（1）：28-31.

（收稿日期：2019-11-19）