顧雙 曲思嬈 徐楊

[摘要] 目的 探討二次剖宮產高齡產婦產后出血危險因素。 方法 回顧性分析2017年1月—2019年4月于沈陽市第四人民醫(yī)院行二次剖宮產的480例高齡產婦臨床相關資料，根據產婦產后有無出血將其分為出血組（60例）和未出血組（420例）。比較兩組一般情況、病史及此次妊娠過程，采用logistic回歸分析二次剖宮產高齡產婦產后出血的高危因素。 結果 兩組產婦的流產、胎位、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入和胎盤附著位置等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組產婦的產次、引產、合并妊娠期高血壓及合并妊娠期糖尿病等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎盤附著位置[OR = 3.611，95%CI（1.471～8.864），P = 0.005]、前置胎盤[OR = 5.214，95%CI（2.456～11.069），P < 0.001]及胎盤植入[OR = 15.213，95%CI（7.245～31.941），P = 0.001]是二次剖宮產高齡產婦產后出血的高危因素。 結論 二次剖宮產高齡產婦產后出血不容忽視，前置胎盤、胎盤植入及胎盤附著位置的二次剖宮產高齡產婦更易發(fā)生產后出血，臨床需依此采取積極預防措施。

[關鍵詞] 二次剖宮產;高齡產婦;產后出血;危險因素;Logistic回歸分析

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0122-04

Logistic regression analysis of the risk factors of postpartum hemorrhage in the elderly women with second cesarean section

GU Shuang? ?QU Sirao? ?XU Yang

Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth People′s Hospital of Shenyang， Liaoning Province， Shenyang? ?110031， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of postpartum hemorrhage in elderly women with second cesarean section. Methods The clinical data of 480 elderly women who underwent second cesarean section in the Fourth People′s Hospital of Shenyang from January 2017 to April 2019 were analyzed retrospectively. According to whether there was postpartum hemorrhage， they were divided into hemorrhage group （60 cases） and non-hemorrhage group （420 cases）. The general situation， medical history and pregnancy process of the two groups were compared， and the high risk factors of postpartum hemorrhage of the elderly women in the second cesarean section were analyzed by logistic regression analysis. Results There were significant differences in abortion， fetal position， macrosomia， placenta previa， placental implantation and placental attachment between two groups （P < 0.05）. There were no significant differences between two groups in parturient times， induced labor， gestational hypertension and gestational diabetes （P > 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that the placental attachment position [OR = 3.611， 95%CI （1.471-8.864）， P = 0.005]， placenta previa [OR = 5.214， 95%CI（2.456-11.069）， P < 0.001] and placental implantation [OR = 15.213， 95%CI（7.245-31.941）， P = 0.001] were the high risk factors of postpartum hemorrhage in elderly women with second cesarean section. Conclusion The postpartum hemorrhage of the elderly women in the second cesarean section should not be ignored. The elderly women in the second cesarean section with placenta previa， placenta implantation and placental attachment position are more likely to have postpartum hemorrhage. Therefore， the positive preventive measures should be taken in clinical practice.

[Key words] Second cesarean section; Elderly parturient; Postpartum hemorrhage; Risk factors; Logistic regression analysis

隨著近幾年社會壓力的增加，國內高齡產婦也逐漸增多，隨之而來的是臨床剖宮產率的不斷升高。另外，自從2014年我國實施“二孩”政策以來，符合條件的女性再次擁有妊娠的意愿及權力，使二胎產婦數(shù)量驟增，但這類女性普遍年齡偏大，再次剖宮產分娩的概率較高[1]。臨床將產婦娩出胎兒24 h內出血量≥1000 mL稱為產后出血，而產后出血一旦未及時治療勢必威脅產婦生命安全。研究報道，剖宮產及高齡均會提高產后出血風險，且產后出血是目前導致產婦死亡的主要原因之一[2]。因此，分析二次行剖宮產的高齡產婦發(fā)生產后出血的高危因素，有利于早期識別可能存在產后出血的高危人群，并早期采取積極干預措施，從而減少或避免產后出血以及改善產婦預后生存質量[3]。本研究比較二次剖宮產后發(fā)生或未發(fā)生產后出血的高齡產婦臨床資料，并采用多因素logistic回歸分析該類患者出現(xiàn)產后出血高危因素，旨在為降低或預防該類產婦產后出血提供臨床數(shù)據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年4月于沈陽市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行二次剖宮產的480例高齡產婦臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡≥35歲，既往行剖宮產分娩，該次有剖宮產指征且分娩方式仍選剖宮產。排除標準：合并精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病，伴有嚴重心肝腎等臟器功能異常。根據產婦產后有無出血將其分為出血組和未出血組。出血組產婦60例，年齡35～45歲，平均（38.88±1.62）歲;體重指數(shù)（BMI）23～28 kg/m2;平均（25.22±1.42）kg/m2，孕齡37～40周，平均（38.82±0.22）周。未出血組產婦420例，年齡35～46歲，平均（38.62±1.83）歲;BMI 24～28 kg/m2;平均（25.02±1.65）kg/m2;孕齡37～40周，平均（39.03±0.44）周。兩組年齡、BMI和孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。該研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 產后出血測量及診斷

產后出血測量方法：待產婦娩出胎兒后，吸除羊水，借助負壓瓶收集子宮出血，將聚血器放置于產婦臀下，120 min后測量收集血量，并采用會陰墊對24 h出血量進行收集，運用稱重法計算總出血量。參考《產后出血預防與處理指南》[4]評估判斷是否發(fā)生剖宮產產后出血。剖宮產產后出血指產婦娩出胎兒24 h內出血量≥1000 mL。

1.3 方法

收集產婦的一般臨床資料，包括產次、流產、引產、胎位（頭位、橫位、臀位）、巨大兒、早產、前置胎盤、胎盤植入、胎盤附著位置（子宮后壁或其他位置）、妊娠期高血壓及糖尿病。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;采用多因素logistic回歸對二次剖宮產高齡產婦產后出血的相關危險因素進行分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 二次剖宮產高齡產婦產后出血發(fā)生率分析

480例二次剖宮產高齡產婦產后出血60例，占比為12.50%;未出血420例，占比為87.50%。

2.2 二次剖宮產高齡產婦產后出血單因素分析

兩組產婦的流產、胎位、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入和胎盤附著位置等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組產婦的產次、引產、合并妊娠高血壓及合并妊娠期糖尿病等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 二次剖宮產高齡產婦產后出血多因素logistic回歸分析

以二次剖宮產高齡產婦產后是否出血作為因變量（賦值1=出血，2=未出血），將上述差異有統(tǒng)計學意義的相關因素進行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)胎盤附著位置（子宮后壁外的其他位置）、前置胎盤及胎盤植入是二次剖宮產高齡產婦產后出血的高危因素。見表2。

3 討論

自2011年開始逐步實行“二孩”政策以來，國內約有25%初產婦可能再次選擇妊娠，隨之而來的是瘢痕子宮、高齡等高危因素所致的產后出血風險相應增加，并為產科醫(yī)生帶來嚴重挑戰(zhàn)[5]。隨著產科醫(yī)生操作水平的提高及剖宮產技術的日益普及，剖宮產產婦數(shù)量逐漸增多，而行剖宮產分娩的高齡產婦因機體功能顯著降低，且子宮纖維彈性減退，較易導致產后出血，而產后出血目前仍是國內產婦死亡的主要原因之一[6]。本研究中二次剖宮產高齡產婦產后出血發(fā)生率為12.50%，遠遠高于既往文獻[7]中二次妊娠自然分娩產婦產后出血發(fā)生率。與自然分娩產婦比較，剖宮產對產婦子宮損傷程度更大，剖宮產后形成的子宮瘢痕不利于胎盤發(fā)育，增加了胎盤相關疾病和宮縮乏力發(fā)生的風險，同時高齡產婦受孕能力及身體功能均較前降低，這可能是導致剖宮產高齡產婦產后出血發(fā)生率增加的重要原因[8]。

近幾年來，產科醫(yī)生為減少或預防產婦產后出血發(fā)生風險，多在分娩前予以地塞米松、鈣劑及分娩后采取縮宮素等方式來減少產后出血風險，然而臨床實踐過程中，產科醫(yī)師未充分考慮患者差異情況實施對應危險因素排除及預防。國內產婦產后出血防治協(xié)作小組曾指出，借助產后出血評分表對其宮高、分娩方式及產程情況予以評分，并預測產后出血風險，但評分表項目難以完全概括復雜多樣的病情，因此臨床醫(yī)務人員根據產婦實際情況，分析產后出血高危因素并積極預防對降低產后出血發(fā)生率具有重要意義[9-10]。張惠湘等[11]對高齡產婦剖宮產后出血的高危因素進行研究，發(fā)現(xiàn)影響高齡產婦剖宮產后出血的因素眾多。本研究參考既往研究對行二次剖宮產的高齡產婦產后出血情況及有關誘發(fā)因素進行探索，結果顯示，兩組產婦流產、胎位、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入和胎盤附著位置等比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而兩組產婦產次、引產、合并妊娠期高血壓及合并妊娠期糖尿病等比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），以上結果與譚春梅等[12]研究報道相似。

劉曉麗等[13]研究報道，胎盤植入使母兒不良妊娠結局發(fā)生風險顯著升高，其相關合并癥與并發(fā)癥對母嬰生命安全構成嚴重威脅，其中產后出血是常見不良妊娠結局。本研究中二次剖宮產分娩時發(fā)生產后出血的高齡產婦胎盤植入比例達到50.00%，且是引起產后出血的高危因素，該結果與羅金英等[14]結果相似，分析可能原因為胎盤組織植入致子宮平滑肌受損，引起宮縮不協(xié)調及乏力，最終導致產后出血[15]。鐘琳琳等[16]對前置胎盤附著部位對妊娠結局的影響進行分析，胎盤附著后壁組產婦產后出血發(fā)生率顯著低于前壁組。鄧君夢[17]研究發(fā)現(xiàn)，近角部組產婦發(fā)生產后出血的發(fā)生率顯著高于前壁或后壁組，可能原因包括兩個方面：一方面近角部子宮血液供應較后壁豐富，剝離附著該處的胎盤時可能使血竇大量開放[18];另一方面子宮角部平滑肌相對薄弱，子宮收縮乏力不利于血竇關閉[19]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，二次剖宮產產后出血的高齡產婦其胎盤附著于后壁的比例顯著低于未出血者，多因素logistic回歸分析則提示，胎盤附著位置是導致產后出血的獨立危險因素。隨著宮腔內操作技術的廣泛應用，前置胎盤發(fā)生率也逐年提升。前置胎盤作為妊娠期常進的一種并發(fā)癥，以高齡孕產婦多見[20]。當產婦妊娠結束后，其子宮下段肌肉變薄，子宮收縮力減弱，使胎盤難以剝離及剝離面血竇不能閉合，導致大出血，所以前置胎盤是引發(fā)剖宮產與高齡產婦產后出血的又一重要因素[21]，其與本研究結果相一致。

除去胎盤附著位置、前置胎盤與胎盤植入等經多因素logistic回歸分析所篩查的獨立危險因素之外，巨大兒、流產和胎位等作為產婦產后出血危險因素也有相關研究報道[22-25]。本次單因素研究發(fā)現(xiàn)，行二次剖宮產后出血的高齡產婦胎位、流產和巨大兒等與未出血產婦比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但多因素logistic回歸分析未見上述因素為這類產婦產后出血的獨立危險因素，可能原因為胎盤附著位置、前置胎盤和胎盤植入與胎位、流產和巨大兒相互作用的結果[26]，但胎位、流產和巨大兒等因素對剖宮產高齡產婦發(fā)生產后出血仍有一定預測作用。

綜上所述，二次剖宮產高齡產婦產后出血不容忽視，前置胎盤、胎盤植入以及胎盤附著后壁外其他部位的二次剖宮產高齡產婦更易發(fā)生產后出血，臨床需依此采取積極預防措施。然而本研究尚有一定不足，如納入研究樣本量偏少以及回顧性研究方式等均可能使研究結果存在偏倚。

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（收稿日期：2020-03-05）

[基金項目] 遼寧省衛(wèi)生計生委科研課題（20160308）。

[作者簡介] 顧雙（1982.6-），女，碩士，副主任醫(yī)師;研究方向：妊娠期并發(fā)癥及盆底功能障礙性疾病。

[通訊作者] 徐楊（1977.6-），男，博士，主任醫(yī)師;研究方向：卵巢癌的早期診治及盆底功能障礙性疾病。