李心愛 祁爍 陳曉珩

[摘要] 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在中醫(yī)上稱為“癭病”，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為本病病機以氣滯為先，痰瘀互結(jié)為主。對于本病辨證分型，不同地區(qū)專家學(xué)者意見不盡一致。但本病具有自身發(fā)生、發(fā)展及演變的規(guī)律，本病是在正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，發(fā)生氣滯、痰凝、血瘀而發(fā)病。甲狀腺疾病常表現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，即病位在甲狀腺，涉及全身多個系統(tǒng)，甲狀腺與全身為一體，即“靨本相應(yīng)”。本文將從病機、臨床表現(xiàn)、治則方藥出發(fā)，針對“靨本相應(yīng)”理論治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的學(xué)術(shù)思想進行闡述。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;肝郁脾虛;靨本相應(yīng);癭病

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0143-04

[Abstract] Nodular goiter in traditional Chinese medicine is called “gall”. It is traditionally believed that the pathogenesis of this disease is based on qi stagnation， syndrome of intermingled phlegm and blood stasis is main pathogenesis. For the disease syndrome differentiation， experts and scholars in different areas have different opinions. However， this disease has its own law of occurrence， development and evolution. On the basis of deficiency of vital qi and dysfunction of Zang Fu organs， qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis occur. Thyroid diseases often involve multiple systems in the whole body， that is， the disease is located in the thyroid gland， involving multiple systems， and the thyroid gland is integrated with the whole body， that is， “dimple corresponding”. This paper will start from the pathogenesis， clinical manifestations， treatment prescriptions， expounds the academic thought of “dimple corresponding” theory in the treatment of nodular goiter.

[Key words] Nodular goiter; Stagnation of liver qi and spleen deficiency; Dimple corresponding; Gall

隨著當(dāng)代人們生活方式的改變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（以下簡稱“結(jié)甲”）的發(fā)病率呈升高的趨勢，西醫(yī)的各種治療手段尚未獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，而中醫(yī)治療結(jié)甲效果肯定。但各家辨證意見不一，臨床用藥各有不同。中醫(yī)治療的特色思想為“見微知著”“治病求本”，通過整體調(diào)節(jié)來達(dá)到人體平衡。本文是在掌握各家治病思想的前提下，在掌握不同甲狀腺病相互兼夾、演變、預(yù)后規(guī)律的基礎(chǔ)上，總結(jié)前人經(jīng)驗，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，融入“靨本相應(yīng)”的治療特色思想，臨床取得一定效果。本文旨在將中醫(yī)藥治療本病的新觀點、新思路、新進展進行闡述。

1 “肝郁脾虛、氣滯痰凝”為核心病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[1]云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從生?！备爬ǖ卣撌隽税l(fā)病與情緒的關(guān)系。在病因方面，中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺病與情志神經(jīng)失調(diào)密切相關(guān)。隋代巢元方所著《諸病源候論》[2]云：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！薄蛾悷o擇醫(yī)學(xué)全書》[3]謂：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也……隨憂愁消長?！薄稘健穂4]說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。”《醫(yī)學(xué)入門》[5]載：“癭氣……由憂慮所生?！边@些均闡明癭病與情志內(nèi)傷相關(guān)?，F(xiàn)代生活節(jié)奏日趨緊張，長期精神壓力增大、情志不暢，以致肝失疏泄條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，津液停聚成痰，痰濁、瘀血相互膠著，壅結(jié)頸前則形成癭瘤。

2 結(jié)甲“肝郁脾虛、氣滯痰凝”臨床表現(xiàn)

中醫(yī)學(xué)對結(jié)甲成因提出痰凝、氣滯及血瘀的病機，并與肝、脾、腎諸臟有關(guān)。情志所傷，疏泄失調(diào)，則肝氣郁結(jié)，氣郁生痰，痰氣交結(jié)于頸下成“癭”;肝旺可犯脾，又受水土影響，以致脾失健運，痰濕內(nèi)阻，則氣滯不利，痰氣搏結(jié)于頸下成癭，痰氣互為因果，氣為痰滯，痰因氣結(jié)，如此則癭瘤漸大。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，痰氣與瘀血糾結(jié)形成。肝火旺盛，則見心悸氣促，多食消瘦，性急手抖，甲狀腺明顯腫大，并可觸及多個大小不等結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，無觸痛，舌質(zhì)紅，苔黃、脈弦，臨床上此證多合并甲狀腺功能亢進癥。痰氣交阻，病程日久，則見痰血凝滯之證較為明顯，多見頸部局部結(jié)塊，質(zhì)硬，有明顯觸痛，舌質(zhì)黯紅或有瘀塊，苔黃、脈弦。如若病程日久，則脾虛痰凝之象較為明顯，臨床癥見頸部腫物質(zhì)較韌，表面光滑，隨吞咽上下移動，伴見倦怠嗜睡，胸悶納呆，下肢水腫，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔白帶膩，脈濡，多伴有甲狀腺功能減退癥。

3 結(jié)甲治療原則

陳慈煦教授認(rèn)為本病初起多數(shù)由情志不遂，以致肝失疏泄條達(dá)，進而肝郁氣滯，氣滯則人之津液敷布失常，凝結(jié)為痰濁;另一方面，氣滯則血行障礙而導(dǎo)致血瘀，痰阻瘀血久而蘊結(jié)成毒[6]。故治療上以疏肝解郁、軟堅散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒為主要治法，治療上擅長以《醫(yī)學(xué)心悟》[7]中的消瘤丸加減運用。陳熠教授認(rèn)為本病乃氣、痰、瘀結(jié)聚而成，但其成因均在于郁，故治療上主要予“解郁為主”，并隨癥加減，臨床上予“軟堅解郁”“化痰解郁”“活血解郁”“利濕解郁”“清熱解郁”“寧心解郁”“益氣解郁”“滋陰解郁”等八法靈活應(yīng)用[8]。林蘭教授認(rèn)為本病病因正如隋代巢元方《諸病源候論》[2]所說，主要是情志內(nèi)傷及水土因素，治法主要為“行散氣血”“行痰順氣”，并結(jié)合針刺、中藥外敷等治療方法[9]。金國梁教授認(rèn)為本病病因在于先天稟賦不足或水土不服、情志不暢、飲食不節(jié);病機是臟腑功能失調(diào)，痰凝、氣滯、血瘀交阻搏結(jié)與頸前，病程日久，在頸部聚結(jié)成塊，觸之礙手，甚則視之有形;治療上提出“半夏厚樸湯”為治療結(jié)甲的基本方藥，佐以個人用藥經(jīng)驗臨床隨癥加減，獲得了較為顯著的臨床效果[10]。程益春教授認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，其治療在不同發(fā)展階段需要辨證論治，對于“氣滯痰凝之證”，臨床治則以疏肝理氣、化痰散結(jié)，方選“理氣散結(jié)湯（自擬方）”治療;對于“氣血瘀結(jié)之證”，治則予“理氣散結(jié)、活血化瘀”為主，方選“活血消癭湯（自擬方）”治療;對于痰瘀互結(jié)之證，治則以“化痰散結(jié)、活血利水”為主，方選“痰瘀消安湯（自擬方）”治療[11]。余江毅教授認(rèn)為情志不遂、煩躁易怒而致肝郁氣滯常為始發(fā)因素，痰、氣、瘀三者交阻于頸前，雍結(jié)為癭瘤，氣滯、痰凝、血瘀為其病理基礎(chǔ)，治療上予疏肝理氣、清熱化痰、活血化瘀為治療大法，臨證過程中并不拘泥于單純的中藥治療，若有適宜中西醫(yī)結(jié)合治療者，當(dāng)一并用之，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ`活辨證[12]。李中南教授認(rèn)為，本病與當(dāng)代的生活、工作、環(huán)境等因素有關(guān)，隨著社會的進步，工作壓力增大，人與人之間的溝通交流減少等導(dǎo)致機體失調(diào)，基本病機為脾腎虧虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標(biāo)，治療過程中病證結(jié)合，重視肝脾，軟堅散結(jié)為其基礎(chǔ)[13]。闕華發(fā)教授提出陽氣不足是致病本質(zhì)，現(xiàn)代人體豐腴不耐勞作[14]，與東漢張仲景《金匱要略》[15]記載的“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀在寸口，關(guān)上小緊，宜針因陽氣，令脈和緊去則愈”頗為相似，患者素體陽虛，過勞或年老陽氣漸衰，致陽氣不足，運化失司，故氣滯、痰凝、血瘀膠著為患;治療上以溫陽益氣，活血化痰為治療大法，腎陽為一身陽氣之本，欲溫陽益氣當(dāng)以補腎陽為先?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》[16]云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒?！边m用于甲狀腺腫硬，如甲狀腺腫塊質(zhì)硬，無痛感、皮色不變，伴畏寒怕冷，面色無華，甚或面浮足腫，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉等癥。溫陽法亦符合《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的學(xué)術(shù)思想。

4 結(jié)甲用藥分析

《素問·至真要大論》指出“堅者軟之”“堅者削之”“結(jié)者散之”，確立了后世軟堅散結(jié)法的理論依據(jù)和應(yīng)用原則。軟堅散結(jié)亦是治療結(jié)甲的常用法則，所用藥物大多見于活血、化痰、理氣、清熱等諸多治療癭病的方藥之中。方藥組成：牡蠣、鱉甲、皂角刺、白芥子、夏枯草、三棱、山慈菇、黃藥子、荔枝核等。牡蠣性味咸寒，可軟堅散結(jié)化痰，常用其治療痰火郁結(jié)、痰濕留滯的癭腫及結(jié)節(jié)腫塊?！侗静菪戮帯穂17]謂：“鱉甲善能攻堅，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者，皆宜用之。”說明鱉甲在攻除堅積的同時不損耗正氣，當(dāng)痰瘀共病時，機體的陰陽已有不同程度的消耗，用之可免祛邪傷正之虞，醋炙鱉甲可增加軟堅散結(jié)之功效。藥理研究顯示[18]，鱉甲含動物膠、角蛋白、碘質(zhì)及維生素D等，能抑制結(jié)締組織增生，故可消散腫塊，用于結(jié)甲合并甲狀腺功能亢進癥患者陰虛陽亢、虛風(fēng)內(nèi)動引起的舌顫手抖、頸粗、目突等癥。皂角刺辛、溫，歸肝、胃經(jīng)。消腫排膿、活血消腫，其性鋒銳，能直達(dá)患處，消散堅癥囊結(jié)，用于甲狀腺結(jié)節(jié)、腫塊等癥。白芥子味辛，性溫，歸肺、胃經(jīng)。能散肺寒、利氣機、通經(jīng)絡(luò)、化寒痰、逐水飲，溫通經(jīng)絡(luò)，善散“皮里膜外之痰”，又能消腫散結(jié)止痛?！侗静菥V目》[19]曰：“利氣闊痰，除寒暖中，散腫止痛。”臨床多用于治療氣痰凝滯所致甲狀腺腫大及甲狀腺腫瘤，伴有頸部脹痛不適者尤宜，能夠控制甲狀腺腫大，生用于甲狀腺炎、淋巴結(jié)腫大等癥。夏枯草苦、辛、寒，歸肝、膽經(jīng)，清肝火、散郁結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》[20]云：“夏枯草主寒熱、瘰疬、鼠瘺、頭瘡、破癥，散癭結(jié)氣、腳腫濕痹?！爆F(xiàn)代研究顯示[21-23]，夏枯草有降血壓、降血糖、抗病原微生物、抗炎、抑制免疫功能等作用，臨床用于治療痰火郁結(jié)所致癭瘤療效頗佳。三棱辛、苦、平，歸肝、脾經(jīng)，有破血行氣、消積止痛之效，為血中氣藥?？捎糜诩谞钕俨』颊哳i粗、結(jié)節(jié)、腫塊，或伴有疼痛等癥?，F(xiàn)代藥理研究顯示[24-26]，三棱水提物能顯著延長凝血酶對人纖維蛋白的凝聚時間，水煎劑能顯著抑制血小板聚集，降低全血黏度，明顯延長血漿凝血酶時間和白陶土部分凝血時間，能抗體外血栓形成，并使血栓時間延長、血栓長度縮短，血栓重量減輕，能使優(yōu)球蛋白時間縮短。山慈菇甘、微辛、寒，有小毒，味辛能散、寒能清熱，具有清熱解毒、消癰散結(jié)之效?！侗静菡x》[27]云：“山慈菇味甘微辛，能散堅消結(jié)，化痰解毒，其力頗峻?！薄侗静菪戮帯吩疲骸吧酱裙剑駱械ぶ袨榫?，可治怪病。大約怪病多起于痰，山慈菇正消痰之藥，治痰而怪病自除也?！睋?jù)報道[28]，山慈菇與貓爪草、海藻、黃藥子、木蝴蝶同用，治療甲狀腺囊腫，療效顯著。《本草綱目》[19]明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載在用黃藥子酒治療癭病有“常把鏡自照，覺消便停飲”及“以線逐日度之，乃知起效也”的療效。藥理研究顯示[29]，黃藥子能夠減輕腫大甲狀腺的重量，增加腺組織和血清蛋白結(jié)合碘，從而治療缺碘食物所致及原因不明的甲狀腺腫。荔枝核苦、甘、微寒，歸肺、心經(jīng)，有行氣散結(jié)、散寒止通之效。臨床與橘核、川楝子等配伍，用于甲狀腺疾患證屬痰氣郁結(jié)之癥，治療甲狀腺病結(jié)節(jié)腫塊、或伴有乳房結(jié)塊等病癥。現(xiàn)代研究顯示[30-32]，荔枝核水或醇提物、荔枝核油具有調(diào)血脂和抗氧化的作用，能夠降低動物血清總膽固醇及三酰甘油等的水平。全方以軟堅散結(jié)為大法，臨證過程中，需要結(jié)合患者臨床癥狀，靈活加減，氣滯者，應(yīng)佐以疏肝理氣;血瘀者，應(yīng)化瘀活血;痰凝者，應(yīng)化痰軟堅散結(jié);濕阻者，應(yīng)輔以祛濕化濁;陰虛者，輔以滋陰;陽虛者，伍以溫陽，方隨證變，臨證加減。

5驗案舉隅

患者，女，31歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，為求中醫(yī)治療于2018年4月17日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院甲狀腺病科。刻下：脾氣急躁、易怒，咽部異物感，下肢輕度可凹性水腫，入睡困難，睡后易醒，多夢，納可，小便調(diào)，大便稍干舌紅苔略黃，脈弦滑。甲狀腺超聲：甲狀腺大小形態(tài)未見明顯異常，甲狀腺左葉中部見無回聲，大小0.2 cm×0.1 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)透聲可，內(nèi)見點狀強回聲，后伴彗星尾。余腺體回聲均勻，雙側(cè)頸部未見明確異常腫大淋巴結(jié)。診斷意見：甲狀腺左葉囊性結(jié)節(jié)，良性傾向。甲狀腺功能：未見異常。中醫(yī)診斷：癭病;辨證：肝郁脾虛、痰凝血瘀證;治則：疏肝健脾、化痰散結(jié);核心處方：夏枯草30 g、浙貝母30 g、柴胡20 g、合歡花35 g、香附12 g、牡蠣30 g、貓爪草20 g、蒲公英45 g、茯苓皮35 g、黨參12 g、黃芪15 g、玫瑰花12 g、澤瀉15 g、射干18 g、郁金18 g、厚樸12 g、丹皮25 g、知母20 g，炒棗仁20g、首烏藤20g，隨癥加減。每日1劑、早晚溫服。服藥期間清淡均衡飲食，忌食辛辣、濃茶、咖啡、蘿卜、綠豆等影響藥效之物。

2018年5月18日隨診：情緒較之前稍緩和，偶爾激動時頸部仍脹痛感，咽部異物感較之前減輕，雙下肢仍輕微水腫，無胸悶心慌，無痰，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔黃白，脈滑數(shù)，予前方加瓜蔞、木蝴蝶。

2018年12月17日隨診：情緒平穩(wěn)，未訴明顯不適，無胸悶心慌，無潮熱汗出，咽部異物感消失，雙下肢未見水腫，頸部無脹痛感，納眠可，大便1日1行，成形，小便調(diào)，舌紅苔薄白，脈數(shù)。甲狀腺超聲：甲狀腺左葉中部可見囊性結(jié)節(jié)，大小0.1 cm×0.19 cm，邊界清，其內(nèi)可見點狀強回聲，后伴彗星尾，其內(nèi)未見明顯彩色血流信號超聲提示：甲狀腺左葉膠質(zhì)囊腫，TI-RADS：2類。此后中藥處方隨癥加減，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，確診為“癭病”無疑，陳無擇在《三因極一病證方論·癭瘤論治》中對其進行分類：“堅硬不可移者，名曰石癭;皮色不者，即名肉癭;筋脈露結(jié)者，名筋癭;赤脈交絡(luò)者，名血癭;隨憂愁消長者，名氣癭。”此患者頸部腫脹感隨情志消長，結(jié)合其臨床特征，應(yīng)屬于“氣癭”，辨證屬肝郁脾虛痰凝證，方中柴胡、合歡花、郁金、香附，取柴胡疏肝散之意，意在疏肝解郁，條達(dá)情志，以解致病之源;夏枯草清肝瀉火、散結(jié)消腫;牡蠣、貓爪草、蒲公英等諸藥合用，共奏軟堅散結(jié)消腫之效;茯苓皮、澤瀉利水滲濕，使水濕之邪從水道而出;玫瑰花理氣兼有疏肝之功效，還可活血化瘀而不傷正;射干消痰利咽;郁而化熱，予丹皮、知母以達(dá)滋陰清熱之效;諸藥合用，則郁氣得疏、痰涎得化、癭瘤得消。

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（收稿日期：2019-11-20）