彭志允，李烽輝，王穎菁，唐鐘祥，林輝文，陳海敏，曾昭上

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 南海 528200）

膿毒癥是世界范圍內(nèi)的致死性疾病之一，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，發(fā)生率在逐年增加，死亡率仍居高不下［1］，西醫(yī)在治療上存在較多困難。 中醫(yī)辨證論治及其多靶點(diǎn)的治療方式可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。 辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，但多種辨證體系的存在，不利于臨床上對(duì)膿毒癥進(jìn)行有效的辨證論治，限制了膿毒癥中醫(yī)治療的臨床應(yīng)用。中醫(yī)獨(dú)特的舌診具有查微知著和簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，因此研究膿毒癥患者的舌象特征及其與臨床指標(biāo)的關(guān)系具有重要價(jià)值。 膿毒癥患者舌象可以在一定程度上反映患者的預(yù)后，膿毒癥中醫(yī)不同證型與降鈣素原（PCT）水平、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分具有相關(guān)性，而舌象是中醫(yī)辨證的重要參考依據(jù)。 基于以上事實(shí)，本課題擬通過觀察膿毒癥患者的舌象，分析不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者舌象特征及其與PCT 水平、APACHEⅡ評(píng)分和患者臨床預(yù)后的相關(guān)性，為從中醫(yī)舌診角度認(rèn)識(shí)膿毒癥的演變規(guī)律及分析疾病的輕重、預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 一般資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2016 年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)提出的膿毒癥3.0 版定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：臨床存在感染，并且序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分≥2 分。 膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者充分液體復(fù)蘇后，① 需要血管收縮藥以維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg；② 血乳酸濃度≥2 mmol／L。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～75 歲；② 知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＜18 歲；② 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者；③ 惡性腫瘤晚期患者；④ 獲得性免疫缺陷患者；⑤ 口腔內(nèi)嚴(yán)重出血患者；⑥ 妊娠期婦女；⑦ 放棄治療者；⑧ 因頭面部外傷或氣管插管導(dǎo)致舌象無法觀察者；⑨入院前使用中醫(yī)藥治療者。

1.4 一般資料 收集 2018 年 6 月—2019 年 12 月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的膿毒癥患者65 例， 根據(jù)患者嚴(yán)重程度分為膿毒癥組32 例及膿毒癥休克組33 例。 2 組原發(fā)感染情況：膿毒癥組肺部感染15例，泌尿系感染8 例，腹腔感染5 例，部位不明確4例；膿毒癥休克組肺部感染14 例，泌尿系感染9 例，腹腔感染7 例，部位不明確3 例。 2 組年齡、性別比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組 APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

注：與膿毒癥組比較，1） P＜0.05。

組別膿 毒 癥 組膿毒癥休克組n 32 33男18 18女14 15年齡／歲60.0±7.5 59.0±7.8 APACHEⅡ評(píng)分15.0±2.3 18.0±3.61）SOFA 評(píng)分6.0±1.5 8.0±3.31）

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法及觀測(cè)內(nèi)容 采用臨床流行病學(xué)橫斷面的調(diào)查方法，運(yùn)用膿毒癥臨床信息采集表，對(duì)患者的一般人口學(xué)資料、病史特征、體格檢査、舌象、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床信息進(jìn)行采集。

2.2 舌象的采集 在患者入科24 h 內(nèi)完成采集。囑患者仰臥位，在自然光下放松伸舌（避免用力緊縮或僵直），一般觀察15～30 s，排除藥物和飲食對(duì)舌苔的影響以及其他干擾因素，重點(diǎn)觀察舌色（淡白舌、紅舌、紫舌）、舌形（老、嫩、胖、瘦）、舌苔（苔色、苔質(zhì)）等。

2.3 舌象的缺失處理 舌色、 舌形及舌苔的采集以實(shí)際采集到的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，缺失的舌象不納入總體數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析。

2.4 PCT 水平監(jiān)測(cè) 采用美國(guó)梅里埃公司全自動(dòng)電化學(xué)免疫測(cè)試儀及配套試劑對(duì)血清PCT 進(jìn)行全定量測(cè)定，正常值參考區(qū)間為0～0.01 ng／mL。

2.5 APACHEⅡ評(píng)分 入科24 h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，取最差值進(jìn)行計(jì)算。

2.6 追蹤隨訪 追蹤登記2 組28 d 病死率情況。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)。 相關(guān)性分析采用 Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。 膿毒癥休克的舌象要素采用Forward LR 法進(jìn)行二分類Logistic 回歸法分析，建立膿毒癥休克的舌象回歸模型，計(jì)算OR 值及95%CI。

3 結(jié) 果

3.1 2 組舌象要素分布比較 膿毒癥休克組淡白舌出現(xiàn)率高于膿毒癥組（P＜0.05），2 組舌形、苔色和苔質(zhì)分布上比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2～表5。

3.2 膿毒血癥休克的舌象要素Logstic 回歸分析

以是否休克為因變量（0＝膿毒癥組，1＝膿毒癥休克組），4 個(gè)舌象特征為自變量（賦值情況見表6），建立二分類Logistic 回歸模型，分析影響膿毒癥發(fā)生休克的舌象因素。 自變量為多分類變量 （如舌色、舌形、苔色等），通過設(shè)置亞變量的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Forward LR 法進(jìn)行變量篩選，共有1個(gè)變量納入模型，見表7。 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：舌色是膿毒癥休克發(fā)生的相關(guān)影響因素。見表6、表7。

表2 2 組舌色分布比較

表3 2 組舌形分布比較

表4 2 組苔色分布比較

表5 2 組苔質(zhì)分布比較

表6 膿毒癥休克的舌象要素Logstic 回歸分析賦值情況

表7 膿毒癥休克的舌象影響因素Logstic 回歸分析結(jié)果

3.3 影響膿毒血癥患者28 d 臨床預(yù)后的舌象要素Logstic 回歸分析 以28 d 是否死亡為因變量（0＝存活，1＝死亡），4 個(gè)舌象特征為自變量 （賦值情況見表6），建立二分類 Logistic 回歸模型，分析影響膿毒血癥患者28 d 臨床預(yù)后的舌象要素。 自變量為多分類變量（如舌色、舌形、苔色等），通過設(shè)置亞變量的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Forward LR 法進(jìn)行變量篩選。 結(jié)果提示無法建立擬合模型，無變量進(jìn)入模型。 見表8。

3.4 膿毒癥休克患者淡白舌與APACHEⅡ評(píng)分、PCT 水平的相關(guān)性分析 參照《舌象量化評(píng)分表》［3］對(duì)舌象要素進(jìn)行量化積分，舌象量化積分后與APACHEⅡ評(píng)分、PCT 水平的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。 結(jié)果顯示：膿毒癥休克患者淡白舌與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.704（P＜0.05），與 PCT 水平無相關(guān)性。 見表9。

表8 Logstic 回歸分析影響膿毒血癥患者28 d 臨床預(yù)后的舌象要素

表9 膿毒癥休克患者淡白舌與APACHEⅡ評(píng)分、PCT 水平的相關(guān)性

4 討 論

膿毒癥是臨床常見危重癥之一，世界上每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，死亡率高，其中 1／4 甚至更多的患者因此而死亡［4］。 雖然近年來膿毒癥的救治取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但死亡率仍居高不下，西醫(yī)治療也面對(duì)許多困惑。 中醫(yī)辨證論治從整體診察病人，治療上施以多靶點(diǎn)的干預(yù)措施，可能為膿毒癥的治療提供一些新的思路，如中醫(yī)藥復(fù)方在膿毒癥患者免疫紊亂調(diào)節(jié)方面可能存在優(yōu)勢(shì)［5］，因此有必要從中西醫(yī)結(jié)合角度出發(fā)在中醫(yī)藥治療膿毒癥方面進(jìn)行深入研究。

舌診是中醫(yī)獨(dú)具特色的診斷手段之一，自古就有“緩則循脈，急則查舌”的論述，表明舌診在急危重癥患者中醫(yī)診療中具有重要的作用。 舌體上血管分布及微循環(huán)十分豐富，可以通過觀察舌色了解血容量及微循環(huán)的異常變化。 現(xiàn)代研究也表明：舌象與血流動(dòng)力學(xué)的變化具有一定的相關(guān)性，高偉等［6］利用PICCO 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并觀察其與舌象之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)舌象與血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系密切，對(duì)預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。 本研究也證實(shí)：淡白舌在膿毒癥休克患者中出現(xiàn)的幾率相對(duì)較高，與紅舌及紫舌比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 可能此類患者入院時(shí)處于休克初期狀態(tài)，存在明顯的血容量不足，舌色以淡白為主。中醫(yī)雖然沒有膿毒癥的病名，但是根據(jù)其“發(fā)熱”的臨床特點(diǎn)，臨床上多將其歸入“熱病”，但膿毒癥病名在中醫(yī)上涵蓋極廣，絕非單一“熱病”所能概括。膿毒癥的病因病機(jī)特點(diǎn)目前尚未達(dá)成一致，多數(shù)研究者都認(rèn)為膿毒癥的患者存在正虛的基礎(chǔ)［7-9］，“正虛標(biāo)實(shí)”是膿毒癥的特點(diǎn)。 陽(yáng)氣虛是正虛中最不能忽視的一個(gè)因素［10］，而膿毒癥休克的患者陽(yáng)氣虛表現(xiàn)更為突出， 此類患者在臨床上往往有面色蒼白、懶言、四肢厥冷、脈細(xì)數(shù)的表現(xiàn)。 有研究者發(fā)現(xiàn)內(nèi)科膿毒癥基本證候要素中虛證類以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛證為多見［11］，而氣虛陽(yáng)虛患者在舌色上以淡白舌多見，這與本研究結(jié)果是一致的。 進(jìn)一步對(duì)淡白舌量化積分與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)：二者之間存在正相關(guān)，淡白舌量化積分越高，患者危重程度評(píng)分越高。 Logstic 回歸分析結(jié)果也提示淡白舌患者發(fā)生膿毒癥休克的可能性更大，這與臨床事實(shí)是相符的。 而膿毒癥休克患者淡白舌量化積分與PCT 水平之間并無相關(guān)性，其可能原因是PCT水平的影響因素眾多，比如與感染部位、感染細(xì)菌的種類等相關(guān)，加上研究中納入臨床數(shù)據(jù)偏少，因此初步分析并未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。

相對(duì)于舌色來說，舌苔在反映疾病短期內(nèi)病邪的變化上更為靈敏，所以《辨舌指南》指出“辨舌質(zhì)，可訣臟腑之虛實(shí)，視舌苔，可察六淫之淺深”。 膿毒癥患者多因感受病邪而致，病邪的性質(zhì)、病邪聚集病位的深淺以及機(jī)體在急性期對(duì)病邪的反應(yīng)往往可以在舌苔變化上表現(xiàn)出來。 本研究中2 組在苔質(zhì)與苔色的分布并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但是膿毒癥患者被歸于“熱病”范疇，而熱邪常常夾痰夾濕，形成痰熱互結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。 此類患者往往在苔質(zhì)上表現(xiàn)為膩苔或腐苔。 基于此，將膩苔與腐苔合并分析發(fā)現(xiàn)：2 組膩、腐苔的總體分布是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膿毒癥休克組膩苔、腐苔總體出現(xiàn)頻率高于膿毒癥組。這反映出膿毒癥休克組在陽(yáng)氣虛的基礎(chǔ)上合并痰濕的情況更多，治療也更為棘手。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者淡白舌的出現(xiàn)幾率較高，并且與APACHEⅡ評(píng)分具有正相關(guān)關(guān)系，舌色對(duì)膿毒癥患者發(fā)生休克具有一定的預(yù)測(cè)作用，而膿毒癥休克患者膩、腐苔的分布較膿毒癥患者多。 以上說明膿毒癥患者的舌象對(duì)疾病的危重性具有一定的預(yù)測(cè)作用，臨床上應(yīng)注意淡白舌并且合并膩、腐苔的患者更容易發(fā)展為膿毒癥休克。 但是Logstic 回歸分析表明舌象要素在28 d 病死率上尚無預(yù)測(cè)作用，可能需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析。