張春雨， 劉作金

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 肝膽外科， 重慶 400010

門靜脈高壓是肝硬化的一種常見并發(fā)癥。在健康狀態(tài)下，由于門靜脈系統(tǒng)的高度順應性，餐后門靜脈血流量的增加并不會顯著改變門靜脈壓力。肝硬化患者由于肝竇纖維化、再生結節(jié)壓迫、血管活性物質(zhì)大量激活、血管收縮等共同作用，門靜脈阻力增加，血流高動力循環(huán)。當門靜脈壓力升高至8 mm Hg以上時，由于機體的自我代償機制，門靜脈支流開始與全身靜脈形成廣泛側支循環(huán)，以降低門靜脈壓力[1]。但長期高壓易造成食管胃底靜脈曲張，增加急性上消化道出血風險，尤其當肝靜脈壓力梯度不低于12 mm Hg時，其出血風險更大[2]，嚴重時還可能威脅患者生命。

目前，針對門靜脈高壓癥的治療存在幾種具有不同預后和治療意義的情況，包括預防首次出血、防治再出血，以及急性出血的緊急止血。隨著微創(chuàng)理念和精準醫(yī)療時代的到來，國內(nèi)外指南中均認為外科治療與內(nèi)科治療相比不再具有明顯優(yōu)勢，僅將其推薦作為急診胃鏡或內(nèi)科保守治療失敗后的二線方案。但由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)療發(fā)展不均衡，內(nèi)鏡等新興技術尚未完全普及，外科治療的地位仍不能被完全取代[3]。筆者結合目前肝硬化門靜脈高壓最新的研究作一綜述。

1 目前常用的外科手術方式

1.1 斷流術 斷流術是一種減少或阻斷門靜脈血流和門靜脈與奇靜脈系統(tǒng)的交通靜脈的外科手術。根據(jù)阻斷的部位和范圍，斷流術具有多種手術方式。經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術是我國當下的首選術式，包括脾切除術及門奇斷流術，缺點是斷流不徹底造成再出血率較高。改良Sugiura術附加了在賁門上方2 cm直接用吻合器將食管橫斷再吻合，斷流范圍更廣、更徹底，避免了開胸手術的巨大創(chuàng)傷。Wang等[4]回顧性分析指出，該術式長期再出血率及食管靜脈曲張復發(fā)率均較低，但在手術時間和失血量方面明顯高于賁門周圍血管離斷術。而張云峰等[5]研究則認為，改良Sugiura術對術者操作要求較低，能有效維持肝臟血流，再出血率低，且僅有<10%的患者發(fā)生了吻合口狹窄或吻合口漏等可控并發(fā)癥。

隨著對食管下段和賁門周圍解剖學研究的不斷深入，選擇性斷流術越來越受到重視。鄧銀田[6]的研究表明，選擇性斷流術術后食管胃底靜脈曲張的消失率為96.67%，與改良聯(lián)合斷流術相比差異顯著。Zhao等[7]指出選擇性斷流術可以顯著降低術后出血率、病死率以及肝性腦病的發(fā)生率，主要得益于其保留了胃冠狀靜脈和食管旁靜脈的主干，僅離斷食管賁門周圍的穿支靜脈，維持人體自發(fā)形成的分流干道。目前該術式在門靜脈高壓癥治療中更具有優(yōu)勢，被認為是治療門靜脈高壓的理想手術方法。

隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心，腹腔鏡下選擇性食管胃斷流加脾切除術已被作為一種安全有效的治療門靜脈高壓癥的方法[8]。達芬奇機器人憑借其創(chuàng)傷更小、術野范圍大及操作精度高等優(yōu)勢，逐漸取代了不少腹腔鏡手術。但國際上認為達芬奇機器人輔助下行門奇斷流術存在一定禁忌，這可能是由于術中出血的風險極大，及時地中轉(zhuǎn)開腹和止血顯得較為困難[9]。

1.2 分流術 分流術根據(jù)血流動力學特點可分為完全或部分、選擇性或非選擇性。完全門體分流術因術后高發(fā)肝性腦病和肝功能衰竭，已不再作為推薦。為了在降低門靜脈系統(tǒng)壓力的同時，減少因回肝血流不足造成的肝功能進一步損傷，國內(nèi)外學者提出了不同的方式。國外學者提出在門腔靜脈之間通過2次吻合間置人工血管的方法，并建議人工血管的直徑在0.8 cm以內(nèi)；而國內(nèi)學者通常選擇將門腔靜脈直接吻合，并在吻合口外附加直徑0.8～1.0 cm的限制環(huán)。保留脾臟的遠端脾腎分流術是最早的選擇性分流術，針對性地降低左側門靜脈脾胃區(qū)的壓力，但由于脾臟和胰腺之間的交通支存在虹吸作用，遠期效果較差。Tajiri等[10]通過附加結扎脾胰之間的靜脈支避免門靜脈血流量減少。其再出血率、術后高血氨患病率降低，累積生存率明顯升高，有效改善了遠期療效，但也對手術操作提出了更高的要求，目前國內(nèi)該術式大多在兒童門靜脈高壓患者中開展。

冠腔靜脈分流術選擇將胃左靜脈直接與下腔靜脈吻合或行搭橋吻合。曲凱等[11]總結了近40年國內(nèi)行冠腔分流的病例，指出該術式具有分流量少、區(qū)域性降壓效果好、生存質(zhì)量高、再出血風險小等優(yōu)勢，但冠狀靜脈壁通常較薄弱，門靜脈高壓導致血管迂曲變形，手術操作難度較大。

與斷流術不同，腔鏡下行分流術涉及到血管的吻合重建，對術者的技術要求更高，腹腔鏡下分流手術報道較少。Zhang等[12]在2017年報道了4例兒童行腹腔鏡下遠端脾腎分流術，術后門靜脈壓力和脾臟大小均顯著降低，未再發(fā)出血，但可能由于經(jīng)驗不足，手術時間明顯長于傳統(tǒng)開腹手術。

1.3 聯(lián)合治療 斷流術可以有效控制出血，但可能導致術后門靜脈壓力升高，誘發(fā)門靜脈高壓性胃病和再出血。分流術急診止血效果顯著，卻因為降低了肝臟的有效灌注而加重了肝損傷，誘發(fā)反復肝性腦病。理論上，同時進行分流術聯(lián)合斷流術，可以克服2種手術的不足，優(yōu)勢互補。但聯(lián)合手術絕大多數(shù)在國內(nèi)開展，國外鮮有報道，目前較多采用的術式包括脾腎分流+賁門周圍血管離斷術、腸腔分流+賁門周圍血管離斷術、冠腔分流+選擇性斷流術等。Yin等[13]一項薈萃分析顯示，聯(lián)合術式患者門靜脈壓力與直徑較單純行斷流或分流術相比下降更為顯著，長期預后更優(yōu)；其中，Du等[14]指出改良近端脾腔分流聯(lián)合賁門周圍血管離斷術術后再出血率及遠期生存率均存在顯著優(yōu)勢，但未改善肝性腦病的發(fā)生率。同時，有文獻[15]表明，脾腎分流聯(lián)合斷流組可以有效控制術后門靜脈血栓形成。聯(lián)合手術療效更佳，且術后并發(fā)癥更少，但手術時間較久，擬實行該類手術的患者應更加重視圍手術期準備，提高肝臟的儲備功能。

1.4 介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)是于影像學引導下，通過微創(chuàng)的方式在肝靜脈和門靜脈的肝實質(zhì)之間建立分流通道。在預防再出血方面，能夠達到與分流術相當?shù)男Ч?；其不足之處是較高的肝性腦病發(fā)生率，且遠期存在支架狹窄和閉塞、再出血等問題。Geeroms等[16]研究表明，聚四氟乙烯覆膜支架(Viatorr支架)的應用明顯改善了術后支架通暢率，可以有效降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率并提高術后生存率。國內(nèi)學者[17]采用裸支架聯(lián)合 Fluency支架取得了與Viatorr支架同樣的近期療效。

近年來涌現(xiàn)了大量改良的TIPS術式，由肝內(nèi)門靜脈向肝段下腔靜脈穿刺的經(jīng)皮經(jīng)肝門腔靜脈分流術，其安全性、成功率高，尤其適用于頸內(nèi)靜脈血管狹窄閉塞或肝靜脈嚴重變異的患者；心腔內(nèi)超聲引導下穿刺門靜脈，可提高疑難病例的成功率，減少膽道、血管損傷；控制性擴張支架植入術可以更好地控制最終門體壓力梯度；經(jīng)脾靜脈入路可以提高患者的肝移植候選性。經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈栓塞術直接經(jīng)皮肝穿刺門靜脈并栓塞曲張血管，Zhang等[18]研究指出，該術式與TIPS相比術后再出血率無明顯差異，但手術風險大、并發(fā)癥相對較多，臨床應用中應謹慎選擇。

1.5 肝移植 肝移植術是目前治療終末期肝病的最有效方法，成功的肝移植可以達到根治的效果[19]。沈中陽等[20]進行的一項大樣本回顧性分析指出，對于終末期肝硬化門靜脈高壓患者，肝移植術后患者的生存時間較傳統(tǒng)手術明顯延長，生活質(zhì)量顯著提高。

肝移植手術由兩部分構成，供體手術即供肝的切除和修整，受體手術涉及到血管及膽管的重建，手術方式多種多樣。背馱式肝移植保留了肝后段下腔靜脈，具有缺血時間短、失血量少、急性腎衰竭風險低等優(yōu)勢[21]，臨床上已逐步取代了經(jīng)典原位肝移植。輔助性部分原位肝移植在原位自體肝旁植入部分供肝，可以避免終生服用免疫抑制劑，是治療急性肝功能衰竭的有效措施，特別是兒童患者[22]。該術式對慢性肝病患者并不完全適用，但有小部分學者[23]指出在肝硬化早期行小體積輔助肝移植，可以避免肝衰竭后的全肝移植。盡管劈裂式肝移植、親屬活體間肝移植、多米諾肝移植以“一肝多受”的方式達到了充分利用供肝的目的，但總體供肝數(shù)量不足、高額的治療費用以及術后嚴重并發(fā)癥，均使得肝移植目前在我國仍非門靜脈高壓的首選治療方式。

同時，我國的肝硬化患者絕大多數(shù)為乙型肝炎肝硬化，肝移植術后免疫抑制劑的使用會加速HBV復發(fā)的自然進程，并可迅速再次發(fā)展為移植后肝硬化、急性肝功能衰竭，甚至死亡可能。據(jù)報道[24]，對于乙型肝炎患者肝移植后可先用免疫球蛋白進行移植后預防，然后再與抗病毒藥物聯(lián)合使用可以獲得良好的長期預后。Al-Hamoudi等[25]一項前瞻性研究證實了乙型肝炎后肝移植患者的移植效果與非病毒性肝病患者相當，其中乙型肝炎復發(fā)率約11%。

2 外科手術的時機及方式的選擇

食管胃底靜脈曲張破裂出血兇猛，出血量大，大多數(shù)患者積極保守治療后止血效果差，絕大多數(shù)外科醫(yī)師支持應在保守治療失敗12 h內(nèi)采取急診外科手術治療。而對既往有反復大出血病史的患者，充分評估病情后建議盡早擇期手術治療。赫嶸等[26]一項回顧性研究中指出在內(nèi)窺鏡治療3次失敗后，應及時進行手術治療。對于預防性治療，內(nèi)科醫(yī)生更傾向于早期行內(nèi)鏡下套扎，但其不能降低門靜脈壓力，并可能增加胃靜脈曲張復發(fā)和異位靜脈曲張的風險。內(nèi)鏡術后出血復發(fā)率高達40%～70%[27]，在此期間患者肝功能可能持續(xù)惡化，最終喪失手術機會。同時，反復內(nèi)鏡治療導致食管壁、胃壁以及周圍組織水腫明顯，增加了術中出血量及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

我國醫(yī)師在急診手術中更多地選擇使用斷流術，而歐美國家則更傾向于分流術，為后期肝移植做準備。Orloff等[28]通過數(shù)十年的大樣本前瞻性研究強調(diào)急診門腔分流術療效顯著，長期食管靜脈曲張的控制率明顯高于TIPS或內(nèi)鏡治療，且費用更低。分流聯(lián)合斷流術優(yōu)于單用斷流術或分流術，但手術方式較復雜，手術創(chuàng)傷較大，應根據(jù)患者的病情嚴重程度，以及患者的門靜脈血流動力學改變狀況，酌情選擇合適的手術方式。TIPS不作為胃靜脈曲張首次出血的預防治療，僅作為挽救性治療措施[29]。對于反復出血，長期保肝治療后無好轉(zhuǎn)的終末期肝病患者應充分考慮選擇肝移植。

斷流術中是否保留脾臟目前尚無統(tǒng)一共識，有些學者認為保留脾臟可以保留其免疫功能及避免門靜脈血栓的形成，但完整切除不僅為后續(xù)的斷流術提供了足夠的手術操作空間，而且一定程度減少門靜脈血流，可以有效改善血小板減少。脾部分切除術作為一項折中的方案被提出并運用。但王永軍等[30]對比了全脾和部分脾切除術，指出全脾切除患者體內(nèi)有助于肝硬化發(fā)展的炎性因子水平明顯低于部分脾切除，且術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。部分脾切除術技術難度較大，止血要求高，具體保留脾臟的大小還有待進一步研究。

3 展望

理想的手術方式需要保證肝臟足夠的血供，同時又要降低門靜脈壓力，聯(lián)合手術的優(yōu)勢將在臨床應用中逐步體現(xiàn)出來。微創(chuàng)和精準醫(yī)療是當代外科發(fā)展的總體趨勢，腔鏡和機器人技術提供了新的選擇和挑戰(zhàn)。鑒于目前供肝缺乏，國內(nèi)能夠開展肝移植的中心較少的情況下，如何合理選擇對患者最佳的治療方式，將常規(guī)外科治療與肝移植相結合，是作為肝膽外科醫(yī)生需要進一步研究和思考的問題。

當前的外科治療發(fā)展，一方面應當充分評估患者病情和個人情況，有效結合多學科討論，發(fā)揮出手術治療獨特的優(yōu)點；另一方面，外科醫(yī)生應當不斷提高手術技巧、加強圍手術期管理，在不增加手術風險的同時給患者帶來最大的收益。