李 源，蘇 琴，李全紅，李仁秋

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650023）

拉氧頭孢系半合成的氧頭霉烯類廣譜抗菌藥物，抗菌譜與三代頭孢相似，但又不完全相同，用于敏感菌引起的各種感染癥，如敗血癥、腦膜炎、呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、腹腔內(nèi)感染、泌尿及生殖系感染、皮膚及軟組織感染、骨、關(guān)節(jié)感染及創(chuàng)傷感染。在臨床上有廣泛的應(yīng)用。

拉氧頭孢對大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌桿菌、變形桿菌屬、腸桿菌屬均有較強(qiáng)的抗菌活性，對擬桿菌等亦有良好的抗菌效果。對銅綠假單胞菌和不動桿菌作用較差，腸球菌對本品耐藥。

我院是一所三甲兒童?？漆t(yī)院，收治中重度感染的患兒較多，該藥近年來在我院抗菌藥使用中用量較大。因此，對拉氧頭孢在我院的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，分析其使用合理性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2018年1月～3月出院患兒使用拉氧頭孢280份病歷，應(yīng)用Excel表統(tǒng)計(jì)科別、患兒基本信息、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)情況、適應(yīng)癥、用法用量、療程、聯(lián)合用藥等信息。

1.2 評價方法

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范》[1]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》[2]、《兒科學(xué)》[3]及拉氧頭孢藥品說明書中適應(yīng)癥等分析我院住院患兒使用拉氧頭孢的合理性。兒童使用劑量為：40～80 mg/kg/日,分2～4次。對于嚴(yán)重感染100～150 mg/kg·d，分2次。

2 結(jié) 果

2.1 拉氧頭孢應(yīng)用情況

共抽取280份病歷，其中男性153例（66.25%），女性127例（33.75%）。年齡最小僅1天，年齡最大為6歲。其中外科病例165份，內(nèi)科病例115份。230例進(jìn)行了微生物檢查，微生物送檢率為82.14%，進(jìn)行了微生物檢查患者中培養(yǎng)陽性僅25例。

2.2 拉氧頭孢不合理使用情況

根據(jù)評價方法點(diǎn)評醫(yī)囑，有92例拉氧頭孢醫(yī)囑不合理，不合理率為32.86%。主要不合理理由：62例遴選藥品不適宜，13例無適應(yīng)癥用藥，2例用法用量不適宜，13聯(lián)合用藥不適宜、2例療程不適宜。

3 討 論

3.1 選擇藥品不適宜

280份使用拉氧頭孢的病例中，有62例遴選的藥品不適宜。主要集中在外科病歷中。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物宜選用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑[2]。拉氧頭孢作為圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥不合理。但如果作為治療性使用在腹腔內(nèi)感染、泌尿及生殖系感染、皮膚及軟組織感染、骨、關(guān)節(jié)感染及創(chuàng)傷感染是合理的。

對于社區(qū)獲得性肺炎，不同年齡組CAP病原情況如下：3周至3月齡：沙眼衣原體；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型；肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌。4月齡至5歲：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌；肺炎支原體；結(jié)核分枝桿菌。5歲至青少年：肺炎支原體；肺炎衣原體；肺炎鏈球菌；結(jié)核分枝桿菌。[3]

對于需入院治療、但不必收住ICU的患者，初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松[2]。

拉氧頭孢適用于中重度感染患兒，對于初次入院社區(qū)獲得性肺炎患兒，經(jīng)低級抗菌藥物足量治療后不見好轉(zhuǎn)考慮可能為G- 菌感染等情況時，可考慮使用。但不作為兒童社區(qū)獲得性肺炎的首選推薦。

3.2 無適應(yīng)癥用藥

拉氧頭孢適用于敏感菌引起的各種感染癥，如敗血癥、腦膜炎、呼吸系統(tǒng)感染等。而本次點(diǎn)評中有13例無適應(yīng)癥用藥。這13例患者均診斷為支氣管肺炎，非重癥，剛?cè)朐?時因各項(xiàng)檢查未完善，經(jīng)驗(yàn)性選用拉氧頭孢治療，后診斷為呼吸合胞病毒感染或流感病毒感染，細(xì)菌感染指征不足，但未停止使用拉氧頭孢，因此判定為無適應(yīng)癥用藥。

3.3 用法用量不適宜

抽取的280份病歷中，使用拉氧頭孢劑量均按照藥品說明書40～80 mg/kg/日使用，未見使用錯誤劑量。頻次大多采用每日2次，合理。僅有2例患兒使用拉氧頭孢每日1次，給藥頻次不合理。拉氧頭孢為時間依賴型抗菌藥物，半衰期短，給藥頻次1次達(dá)不到治療效果。

3.4 療程不適宜

2例療程不適宜。在沒有充分證據(jù)情況下，過長的使用抗菌藥物，增加了耐藥和不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，是不合理的。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜

有13例拉氧頭孢與奧硝唑／甲硝唑聯(lián)合使用（7例用藥目的為預(yù)防）。拉氧頭孢屬氧頭霉烯類，具有一定抗厭氧菌作用，與硝基咪唑類聯(lián)合使用不合理，因抗菌譜有重疊，不僅不能增加療效，反而會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，也易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；此外，拉氧頭孢雖然可覆蓋兩類致病菌但由于價格較高，一般不作為預(yù)防用抗菌藥物的首選[4]。

3.6 其他問題

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦應(yīng)用拉氧頭孢期間應(yīng)每日補(bǔ)充維生素K1以減少凝血功能障礙和出血等不良反應(yīng)。拉氧頭孢的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈，可引起凝血功能障礙、出血傾向，故有凝血功能障礙、出血傾向的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用。但在使用拉氧頭孢所有用藥過程中臨床醫(yī)生并未關(guān)注此問題。

通過對我院住院患兒使用拉氧頭孢專項(xiàng)點(diǎn)評，臨床藥師建議，對于患有細(xì)菌感染患兒需評估其可能病原體、耐藥可能性，特別是發(fā)病后之前沒有長期住院史及抗生素、激素使用史，免疫功能正常的患兒，一般不建議首選拉氧頭孢作為經(jīng)驗(yàn)抗感染藥物。對于圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物患者，應(yīng)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，正確遴選合適的抗菌藥物品種，不宜將拉氧頭孢作為預(yù)防使用的抗菌藥物品種選擇。同時也要關(guān)注拉氧頭孢使用過程中是否對凝血功能有影響的問題。

藥師也應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的抗菌藥物培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)囑審核，臨床干預(yù)等工作，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。