許運(yùn)章

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545006）

1 膝關(guān)節(jié)鏡常用麻醉方法

1.1 局部麻醉

局部麻醉是在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作的局部或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入局部麻醉藥，利多卡因、羅哌卡因等，暫時(shí)阻斷該區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生麻醉作用以滿(mǎn)足手術(shù)需要。此方法，⑴操作簡(jiǎn)單，阻滯性好，F(xiàn)orssblad等[1]隨機(jī)對(duì)照研究表明行關(guān)節(jié)鏡檢查的病人用局部麻醉的病人與用腰麻及全麻醉病人比較其總住院時(shí)間，總恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，總成本也大大降低。⑵患者能夠清醒配合手術(shù)，但同時(shí)患者清醒可能會(huì)產(chǎn)生恐懼，導(dǎo)致肌肉不松弛、關(guān)節(jié)腔無(wú)法暴露，增加手術(shù)難度。⑶術(shù)中及術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥少，但局部麻醉往往鎮(zhèn)痛不足，且局部麻醉適用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的范圍不廣。

1.2 全身麻醉

全身麻醉是國(guó)外膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉首選方式之一，麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛。全身麻醉又分為氣管插管全身麻醉和非氣管插管全身麻醉，而非氣管插管全身麻醉針對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要為插喉罩全麻。有研究表明，氣管插管后咽喉疼痛發(fā)病率30～70%[2]。目前喉罩麻醉已逐漸取代氣管插管麻醉，成為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要全麻方法。因?yàn)楹碚植粌H可以避免氣管插管置入喉鏡所致咽喉部軟組織損傷，還可以降低氣道阻力，減少氣管插管置入支氣管及食道的風(fēng)險(xiǎn)[3]。而針對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡，損傷小，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，全麻多選擇一些短效的藥。如丙泊酚、地氟烷、七氟烷等。但因?yàn)槿砺樽?，使循環(huán)不穩(wěn)定而且全麻藥代謝時(shí)間長(zhǎng)，特別是老年人，可能要送到恢復(fù)室復(fù)蘇，惡心、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)增加，過(guò)程較繁瑣，不太適合膝關(guān)節(jié)鏡這樣的短小手術(shù)。

1.3 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉是將藥物（局麻藥、阿片類(lèi)）注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱(chēng)腰麻）和硬脊膜外腔阻滯（又稱(chēng)硬膜外麻醉）。而腰麻與硬膜外技術(shù)結(jié)合起來(lái)使用后，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到起效迅速、肌松及鎮(zhèn)痛效果確切、滿(mǎn)足手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的需要，同時(shí)又可通過(guò)硬膜外置管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉是臨床上主要的麻醉技術(shù)，目前逐漸取代單純腰麻和硬膜外麻，廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷和治療。但無(wú)論腰麻、硬膜外或是腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)都有幾乎相同的禁忌癥。有研究報(bào)道，行全膝置換的患者有時(shí)脊柱的退行改變或者是病態(tài)肥胖引起的解剖畸形，或是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者施行腰硬聯(lián)合麻醉會(huì)誘發(fā)生理變化，導(dǎo)致心功能?chē)?yán)重下降，或是服用抗血小板和抗凝治療缺血性心臟病患者，選用腰硬合麻醉都是不恰當(dāng)?shù)腫4]。腰硬聯(lián)合麻醉還常會(huì)引起低血壓，特別是腰麻引起低血壓的原因?yàn)榻档脱茏枇?，靜脈回心血量減少，交感神經(jīng)受抑制所致，且腰麻還會(huì)增加頭痛、惡心嘔吐和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[5]，已不推薦為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的第一麻醉選擇。

1.4 神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯麻醉是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，通過(guò)阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。常用的局麻藥利多卡因，羅哌卡因，布比卡因等。膝關(guān)節(jié)前面由股神經(jīng)肌支，閉孔神經(jīng)前支以及隱神經(jīng)支配，后面由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配。國(guó)外大多膝關(guān)節(jié)鏡檢查在門(mén)診完成，有項(xiàng)研究[6]表明股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。有文獻(xiàn)報(bào)道，接受膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者使用神經(jīng)阻滯麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%，腰硬聯(lián)合麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率為62%[7]。神經(jīng)阻滯麻醉不阻滯骶神經(jīng)，不會(huì)出現(xiàn)尿潴留，同時(shí)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間較短，輸液不多，可以減少插尿管的痛苦。單純股神經(jīng)阻滯是不能阻滯到閉孔神經(jīng)，而補(bǔ)充阻滯閉孔神經(jīng)才能提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8-10]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，術(shù)口都在前面，而且膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松解的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)后面的神經(jīng)也要阻滯完全才能無(wú)痛。所以平時(shí)使用股神經(jīng)或股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，都有阻滯不全的現(xiàn)象。而膝蓋，腿和腳這些需要在股骨上止血帶的手術(shù)，只有阻滯到股外側(cè)皮神經(jīng)，才能減少止血帶所致的疼痛[11]。所以通常，神經(jīng)阻滯麻醉需要聯(lián)合使用輔助用藥才能完成手術(shù)。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)神經(jīng)阻滯麻醉唯一較明顯的缺點(diǎn)就是阻滯不全，可通過(guò)兩個(gè)途進(jìn)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題：（1）更精確的穿刺到神經(jīng)干附近。（2）輔助使用適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?，加?qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

精確穿刺可以通過(guò)神經(jīng)刺激儀或B超引導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)。但有報(bào)道神經(jīng)刺激儀的功效仍不是最優(yōu)，并可能導(dǎo)致不可預(yù)知的神經(jīng)損傷[12]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯技術(shù)大幅提升，與神經(jīng)刺激儀相比，超聲可以顯示神經(jīng)和周?chē)Y(jié)構(gòu)、解剖變異、針的位置和麻醉藥的擴(kuò)散[13]。研究顯示，引導(dǎo)神經(jīng)定位比刺激儀使用有更高的成功率，同時(shí)超聲引導(dǎo)下周?chē)窠?jīng)阻滯，增加了阻滯效果，減少了麻醉藥用量[14]。超聲引導(dǎo)除了有更好的阻滯效果，還減少了神經(jīng)損傷、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

輔助用藥常用有咪唑安定，芬太尼類(lèi)及丙泊酚等。咪唑安定主要是鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮作用，無(wú)鎮(zhèn)痛作用。芬太尼類(lèi)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜差，單用不能使患者入睡且易有呼吸抑制。因此上兩種藥均不適合單獨(dú)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡的輔助用藥。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，作用時(shí)間短，在體內(nèi)消除快，蘇醒迅速而完全，故單次注射適用于麻醉誘導(dǎo)及短小手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)靜，持續(xù)輸注適合于麻醉維持[16-17]。且丙泊酚不僅有鎮(zhèn)靜作用，同樣有鎮(zhèn)痛作用，Bandschapp et al[18]，做了一項(xiàng)由14個(gè)自愿者參與的研究顯示，在這項(xiàng)研究實(shí)施疼痛感覺(jué)管理過(guò)程中，丙泊酚有持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。靶控輸注丙泊酚，是可以考慮到的一種給藥方式。丙泊酚靶控輸注可以確保快速誘導(dǎo)和維持麻醉在一個(gè)穩(wěn)定水平[19]。有許多學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該用BIS來(lái)監(jiān)控麻醉深度是很有必要的，以免在手術(shù)的關(guān)鍵期患者醒來(lái)[20]。這樣用丙泊酚靶控維持麻醉，用BIS監(jiān)控麻醉深度，可控性更好，使患者蘇醒更快。

2 小 結(jié)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者損傷小，恢復(fù)快。國(guó)外一些膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)甚至在門(mén)診就能完成。而麻醉方式的選擇會(huì)直接影響患者的損傷和術(shù)后恢復(fù)。以上綜述顯示，雖然腰硬聯(lián)合麻醉是現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的主流麻醉方法，但神經(jīng)阻滯麻醉以其對(duì)患者適應(yīng)范圍廣，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。同時(shí)單一股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，會(huì)有阻滯不全的缺點(diǎn)，如果加用輔助用藥有可能會(huì)引起蘇醒延遲。但通過(guò)更精確的神經(jīng)穿刺（如B超引導(dǎo)定位）或者更新穎的輔助給藥方式聯(lián)合丙泊酚靶控輸注，可能會(huì)彌補(bǔ)神經(jīng)阻滯麻醉的缺點(diǎn)和不足，值得后續(xù)研究探索。