徐 萌， 孫鳳霞， 李 杰， 李曉玲

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院， 北京 100029； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 感染科， 北京 100010

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種代謝性疾病，與胰島素抵抗和遺傳易感關(guān)系密切，包含單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化，嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝細(xì)胞癌。當(dāng)前已被視為肝損傷的重要原因之一。與此同時(shí)，與其關(guān)系密切的還有2 型糖尿病、冠心病、肥胖等疾病。目前，NAFLD患者的全球患病率為25.24%，并呈逐年上升趨勢(shì)[1]。為了延緩其纖維化進(jìn)展、降低肝損傷程度以及減少其并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)做到早期診斷和治療。近期，腸道菌群與NAFLD的關(guān)系受到廣泛關(guān)注，腸道菌群失調(diào)被發(fā)現(xiàn)是引發(fā)肝臟疾病的重要因素[2]。腸-肝軸學(xué)說(shuō)提示，腸道菌群失調(diào)可引起腸黏膜屏障破壞以及代謝紊亂的發(fā)生，使致病菌及內(nèi)毒素通過(guò)腸外組織到達(dá)肝臟等器官，進(jìn)而引發(fā)NAFLD。本文通過(guò)論述基于腸道菌群調(diào)節(jié)的NAFLD中西醫(yī)治療現(xiàn)狀，以期為臨床治療提供更佳策略。

1 腸道菌群的概述

人體的腸道菌群總計(jì)多于400種，可將其分為優(yōu)勢(shì)菌群以及次要菌群[3]。優(yōu)勢(shì)菌群主要包括真菌屬、類(lèi)桿菌屬及雙歧桿菌屬，次要菌群以大腸桿菌、鏈球菌為主。腸道內(nèi)菌群相互制衡, 菌群平衡在機(jī)體健康上發(fā)揮重要作用。腸道菌群可以參與食物分解、免疫調(diào)節(jié)、體脂調(diào)節(jié)等諸多新陳代謝過(guò)程。若腸道菌群失衡, 則會(huì)導(dǎo)致免疫失調(diào)、代謝綜合征、精神類(lèi)疾病等[4]。人體健康的核心基于微生態(tài)的維持, 菌群的比例失調(diào)誘發(fā)疾病的發(fā)生[5]。近年來(lái)，腸道菌群調(diào)節(jié)在NAFLD治療上扮演著越來(lái)越重要的角色。

2 腸道菌群與NAFLD的關(guān)系

2.1 腸道與肝臟的共同胚胎學(xué)起源 馬歇爾在1988年提出了“腸-肝軸”理念，即前腸是肝臟與大腸的共同胚胎學(xué)起源，肝與大腸在結(jié)構(gòu)和功能上也有著緊密聯(lián)系。腸道遭遇襲擊后，其屏障功能受到損傷，內(nèi)毒素和細(xì)菌會(huì)經(jīng)門(mén)靜脈大量進(jìn)入肝臟，激活Kupffer細(xì)胞，從而釋放出損傷肝臟的炎性細(xì)胞因子。肝臟受損后，Kupffer細(xì)胞吞噬能力下降，還可以相應(yīng)程度的減少免疫蛋白的合成以及改變肝硬化期血流動(dòng)力，也可引起腸道功能受損[6-7]。腸-肝軸之間的相互作用和影響，離不開(kāi)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與，并形成了一個(gè)龐大的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[8-9]。

2.2 腸道菌群失調(diào)在NAFLD發(fā)病中的作用機(jī)制 腸道微生物可通過(guò)以下幾種機(jī)制改善或加重NAFLD，包括改變腸道通透性，改變飲食吸收的能量，改變脂肪生成以及膽堿和膽汁酸代謝信號(hào)通路中基因的表達(dá)，在腸道中產(chǎn)生乙醇、短鏈脂肪酸，并與先天免疫相互作用[10]。

腸道菌群失調(diào)可增加腸道通透性，破壞胰島通路，引發(fā)一系列的代謝綜合征[11]。腸道微生物的代謝產(chǎn)物，如短鏈脂肪酸、乙醇、三甲胺可直接引起肝臟損傷[12]。作為能量來(lái)源，短鏈脂肪酸伴著腸道的吸收，經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈循環(huán)抵達(dá)肝臟，并在脂肪生成以及糖異生中發(fā)揮相關(guān)作用[13]。乙醇濃度的增加可直接引起肝毒性和氧化應(yīng)激[14]。此外，膽堿含量影響腸道菌群的組成和NAFLD的疾病進(jìn)展。膽堿可下調(diào)脂肪酸合酶的活性，上調(diào)核受體和肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ的基因表達(dá)，減緩肝脂肪沉積及加強(qiáng)脂質(zhì)代謝[15]。膽汁酸能夠促進(jìn)食物的消化和吸收，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位，對(duì)胃腸道屏障起到保護(hù)作用[16]。如上，多因素可誘發(fā)NAFLD，歸其原由，維持腸道菌群平衡是當(dāng)前治療NAFLD的有效措施。調(diào)節(jié)腸道微生物是NAFLD治療上的重要手段。

3 基于腸道菌群調(diào)節(jié)的NAFLD中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

當(dāng)前調(diào)節(jié)腸道菌群的措施中，西醫(yī)治療主要包括益生菌類(lèi)藥物、抗生素類(lèi)藥物、糞便菌群移植(fecal microbiota transplantation, FMT)，中醫(yī)治療主要包括中藥單方、復(fù)方以及提取物治療[17]。

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 益生菌

3.1.1.1 益生菌的作用機(jī)制 研究[18]發(fā)現(xiàn)，益生菌可以通過(guò)改善脂質(zhì)代謝紊亂、改善炎性反應(yīng)狀態(tài)從而延緩NAFLD疾病進(jìn)展。具體作用機(jī)制：(1)腸道菌群失調(diào)可產(chǎn)生內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，加速NAFLD的形成。益生菌能夠幫助改善腸道菌群紊亂狀態(tài)，抑制有害物質(zhì)形成。(2)益生菌可以增強(qiáng)對(duì)腸道黏膜屏障的保護(hù)，腸黏膜屏障可以屏蔽細(xì)菌以及內(nèi)毒素經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈抵達(dá)肝臟。(3)益生菌可以加強(qiáng)抗炎性因子的表達(dá)，抑制炎性因子的生成和激活[19]。

3.1.1.2 益生菌類(lèi)藥物治療 益生菌可以恢復(fù)NAFLD患者的腸道微生態(tài)平衡[20]，常用藥物包括VSL#3、雙歧桿菌三聯(lián)活菌等。

Alisi等[21]開(kāi)展了益生菌VSL#3對(duì)于患有NAFLD肥胖兒童的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，其中益生菌組22例，安慰劑組22例，經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療，檢測(cè)結(jié)果顯示，基線時(shí)兒童中度NAFLD比例為安慰劑組64%、益生菌組55%；兒童重度NAFLD比例為安慰劑組36%、益生菌組45%；研究結(jié)束時(shí)，兒童中度NAFLD比例為安慰劑組76%、益生菌組9%；兒童重度NAFLD比例為安慰劑組17%、益生菌組0。通過(guò)4個(gè)月的治療，VSL#3明顯改善了NAFLD嚴(yán)重程度。Temple等[22]研究發(fā)現(xiàn)，包括NAFLD在內(nèi)的各種慢性肝病患者中，雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療可以減少肝損傷，改善肝功能。汪玲娟等[23]將120例NAFLD患者分為對(duì)照組60例、觀察組60例，其中對(duì)照組應(yīng)用飲食、運(yùn)動(dòng)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加以雙歧桿菌三聯(lián)活菌治療，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后腸道菌群失調(diào)率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，并且在改善患者的肝功能、糖脂代謝方面觀察組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示益生菌有助于NAFLD治療效果的改善。

3.1.2 抗生素

3.1.2.1 抗生素的作用機(jī)制 目前，抗生素已成為減少細(xì)菌腸道負(fù)擔(dān)的一線用藥。從某種理論上講，抗生素可以消除有害細(xì)菌，控制其產(chǎn)物異位[24]，延緩肝病進(jìn)展。抗生素給藥引起的腸道微生物區(qū)系的變化可能為探索疾病治療中腸道微生物區(qū)系調(diào)節(jié)的替代途徑提供重要的證據(jù)。盡管抗生素對(duì)正常腸道微生物區(qū)系有影響，但現(xiàn)今為止仍用于治療傳染病。使用抗生素的短期治療會(huì)在宿主中產(chǎn)生治療效果。但一些抗生素長(zhǎng)期使用會(huì)促進(jìn)疾病的進(jìn)展[25]。

3.1.2.2 抗生素治療 抗生素可減少腸道內(nèi)有害菌，常用藥物有利福昔明、新霉素、鏈霉素等。Gangarapu等[26]研究發(fā)現(xiàn)，利福昔明的應(yīng)用降低了NAFLD患者的循環(huán)內(nèi)毒素、IL-10、鐵蛋白和AST水平?；谂囵B(yǎng)依賴(lài)技術(shù)的研究[27]顯示，利福昔明治療促進(jìn)了有益細(xì)菌的生長(zhǎng)，如雙歧桿菌和乳桿菌。Gonzalez 等[28]結(jié)合桿菌肽、新霉素和鏈霉素來(lái)殺死腸道微生物區(qū)系的某些成員，研究通過(guò)調(diào)節(jié)膽汁酸/腸道FXR軸改變神經(jīng)酰胺/SREBP1C/CIDEA途徑來(lái)影響NAFLD的發(fā)病，并減少腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)酵，導(dǎo)致肝脂肪水平降低。此類(lèi)研究為預(yù)防NAFLD患者的疾病進(jìn)展提供了潛在的治療策略。

3.1.3 糞便菌群移植(FMT)

3.1.3.1 菌群移植的作用機(jī)制 FMT目前被認(rèn)為是治療艱難梭菌和多藥耐藥的腸桿菌科感染、炎癥性腸病、行為改變、肥胖、2型糖尿病和NAFLD等疾病的新途徑，可以將健康人群的糞便微生物移植給患者，通過(guò)幾種給藥途徑引起腸道菌群的結(jié)構(gòu)變化，改善腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素發(fā)生，減少炎癥因子及其脂質(zhì)沉積[29]。腸道微生物區(qū)系與代謝綜合征的進(jìn)展有關(guān)，F(xiàn)MT可以通過(guò)誘導(dǎo)腸道微生物區(qū)系的改變來(lái)減輕NAFLD疾病進(jìn)展[30]。

3.1.3.2 菌群移植治療 目前國(guó)外少量研究進(jìn)行了FMT治療，將健康的糞液灌注于患者腸道中，使其腸道菌群重新建立平衡。給藥途徑包括鼻胃管、結(jié)腸灌腸等。Zhou等[31]通過(guò)結(jié)腸灌腸對(duì)高脂飲食的NAFLD小鼠進(jìn)行FMT治療，治療后促炎性細(xì)胞因子和肝內(nèi)脂質(zhì)明顯減少。高脂飲食小鼠應(yīng)用FMT治療，使得腸道菌群失調(diào)被修正，益菌群的豐度有所增加。盲腸中丁酸鹽濃度和腸道緊密連接蛋白ZO-1增加, 從而減少內(nèi)毒素釋放導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。菌群移植可以幫助NAFLD的恢復(fù)。Philips等[32]通過(guò)鼻胃管途徑對(duì)NAFLD患者進(jìn)行FMT治療，治療后1年患者生存率明顯提高。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行FMT治療6個(gè)月～1年以后，腸道菌群的結(jié)構(gòu)發(fā)生了非常明顯的變化。

3.2 中藥

中藥單體、提取物及中藥復(fù)方在調(diào)節(jié)腸道菌群上效果顯著?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治” 。中藥治療可以增加有益菌、減少有害菌，使腸道內(nèi)菌群維持穩(wěn)態(tài)，也就是中醫(yī)所說(shuō)的陰陽(yáng)平衡[33]。

3.2.1 中藥的作用機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝與脾和大腸關(guān)系密切?？诜兴幈厝唤?jīng)過(guò)胃腸的消化吸收，與腸道內(nèi)菌群相互作用，改變菌群結(jié)構(gòu)，幫助腸道內(nèi)有益菌群生成，抑制菌群增殖，減緩肝內(nèi)脂肪變性[34]。臨床應(yīng)用中，中藥有效成分是要經(jīng)過(guò)腸道內(nèi)菌群代謝后使藥效成分發(fā)揮作用，從而達(dá)到治療效果[35]。

3.2.2 中藥治療

3.2.2.1 中藥單體或提取物治療 中藥單體或提取物是中藥提取出的有效化學(xué)成份。研究[36]表明，這些中藥有效成份可以起到腸道菌群調(diào)節(jié)作用，多有祛濕化濁、活血祛瘀的功效。治療NAFLD中藥有效成分主要包括小檗堿、白藜蘆醇、綠茶提取物等[37]。張真玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿之所以能夠生成脂多糖，引起肝內(nèi)脂質(zhì)堆積，抑制炎性因子，是基于其有增加擬桿菌數(shù)量，改善菌群失調(diào)的作用。當(dāng)腸道內(nèi)給予小檗堿后，乙酸、丙酸、丁酰輔酶A、醋酸鹽輔酶A轉(zhuǎn)移酶等相關(guān)物質(zhì)的表達(dá)量顯著增加[38]，證實(shí)了小檗堿可能通過(guò)腸道菌群的改善，進(jìn)而修護(hù)腸道屏障功能，緩解NAFLD。Qiao等[39]發(fā)現(xiàn)，給高脂飲食小鼠每天灌服白藜蘆醇可顯著降低其體質(zhì)量及內(nèi)臟脂肪含量，降低血糖和血脂水平。另有研究[40]顯示，白藜蘆醇也能起到有效預(yù)防肥胖和非酒精性脂肪性肝炎等代謝疾病的作用，有效改善腸道菌群失調(diào)。Seo等[41]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)酵后的綠茶提取物能夠減輕體質(zhì)量及脂肪量，給予綠茶提取物灌胃的高脂飲食小鼠炎性因子和脂肪生成減少的同時(shí)，還可以改善腸道菌群的組成。

3.2.2.2 中藥復(fù)方治療 中藥復(fù)方在調(diào)節(jié)腸道菌群上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。朱青等[42]給予小鼠高脂飲食16周后成功建立NAFLD模型，繼續(xù)給予治療組消脂湯(山楂、決明子、柴胡、丹參、何首烏、虎杖、白術(shù)、澤瀉)治療1個(gè)月，治療后與模型組相比，其血清ALT、AST水平均明顯降低，且有益菌顯著增多，有害菌顯著減少。研究結(jié)果顯示，消脂方可有效改善腸道菌群失衡狀態(tài)，治療后NAFLD小鼠血清胰島素抵抗、IL-6、TNFα水平降低。該研究證實(shí)，消脂方對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)有顯著作用，同時(shí)減緩了NAFLD的發(fā)生和進(jìn)展。

在臨床試驗(yàn)中，徐立等[43]將濕熱型NAFLD患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組患者(56例)在對(duì)照組(57例)基礎(chǔ)上口服加味茵陳五苓散(組方為茵陳蒿、茯苓、澤瀉、豬苓等)進(jìn)行治療。治療3個(gè)月后，觀察組ALT、AST水平均低于對(duì)照組；CT、B超檢查結(jié)果顯示，觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，觀察組腸桿菌平均數(shù)降低1.26 lg CFU/g，葡萄球菌平均數(shù)降低1.03 lg CFU/g；而雙歧桿菌、乳酸菌分別增加1.23 lg CFU/g、0.97 lg CFU/g。研究結(jié)果表明，加味茵陳五苓散能夠有效改善患者肝功能、脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群，控制腸道微生態(tài)紊亂。此外，孫濤等[44]應(yīng)用加味調(diào)脂方(組方為陳皮、昆布、萊菔子、決明子、黨參、茯苓、干姜、生山楂、荷葉、生甘草)聯(lián)合雙歧三聯(lián)活菌治療NAFLD，隨機(jī)將105例患者均分為中藥組、西藥組和益生菌組，西藥組口服易善復(fù)，益生菌組為中藥組基礎(chǔ)上加以益生菌治療。治療8周后，中藥組和益生菌組的臨床總有效率明顯優(yōu)于西藥組，益生菌組總體療效優(yōu)于其他2組，提示加味調(diào)脂方與雙歧三聯(lián)活菌聯(lián)合用藥對(duì)于NAFLD患者臨床療效確切，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

NAFLD的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜。在調(diào)節(jié)飲食和生活方式的基礎(chǔ)上，加以腸道菌群的調(diào)節(jié)是當(dāng)前的有效治療手段。益生元、抗生素、菌群移植以及中藥治療均能夠有效調(diào)節(jié)腸道菌群，延緩NAFLD的疾病進(jìn)展。期待未來(lái)大量相關(guān)研究能夠提供更多的臨床治療依據(jù)，為進(jìn)一步靶向治療提供更佳充分的理論基礎(chǔ)。