朱默然 曾藝鵬 包 紅 王嘉漫 郭水根 沈 瑤△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院呼吸科，2品質(zhì)管理部，3感染科 上海 201399）

2019 年12 月以來，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）在全國乃至全球范圍內(nèi)發(fā)生大流行［1］，WHO 于2020 年2 月11 日將其引起的疾病正式命名為2019 冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）。截至2020 年7 月3 日，全球累計(jì)報(bào)告COVID-19 確診病例1 071 余萬例，死亡病例超過51余萬例［2］。隨著回國人員的流動(dòng)，防止境外輸入性COVID-19 是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。上海作為國際大都市，人口密集，是防疫的重點(diǎn)城市。復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院毗鄰浦東機(jī)場，是上海防疫一線的大型綜合性醫(yī)院，也是上海口岸防疫中三個(gè)閉環(huán)的重要組成部分，擔(dān)負(fù)著COVID-19 病例的篩查任務(wù)。現(xiàn)就本院境外輸入性COVID-19確診病例的臨床特征進(jìn)行分析。

資料和方法

一般資料和診斷標(biāo)準(zhǔn)收集2020 年3 月14 日至2020 年7 月3 日期間復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院境外輸入性COVID-19 確診病例77 例，對其一般資料及流行病學(xué)史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 影像學(xué)進(jìn)行了回顧性分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《國家新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［3］。疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 條；無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3 條。確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：（1）實(shí)時(shí)熒光RTPCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；（2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4 倍及以上升高。

臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型。輕型為臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；普通型為具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；重型為成人符合下列任何一條：（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥30 次/分；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。高海拔（海拔超過1 000 m）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×［大氣壓（mmHg）/760］。肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。兒童符合下列任何一條：（1）出現(xiàn)氣促（＜2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；≥5 歲，RR≥30 次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%；（3）輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；（4）出現(xiàn)嗜睡、驚厥；（5）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。危重型為符合以下情況之一者：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。無癥狀感染者全稱是“新型冠狀病毒無癥狀感染者”，指無相關(guān)呼吸道癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等），但呼吸道等標(biāo)本核酸檢測或抗體檢測呈陽性者［3］。

調(diào)查內(nèi)容和檢測指標(biāo)所有患者入院后詢問流行病史：（1）發(fā)病前14 天內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報(bào)告的社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的旅游出差或居住史；（2）發(fā)病前14天內(nèi)有無與COVID-19 感染者接觸史；（3）發(fā)病前14 天內(nèi)有無接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或接觸境外嚴(yán)重國家或地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者；（4）是否聚集性發(fā)病，指14 天內(nèi)小范圍內(nèi)出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或有呼吸道癥狀的病例。所有患者檢測血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及胸部CT，疾控中心采樣咽拭子行核酸檢測，核酸檢測陽性者根據(jù)年齡分別轉(zhuǎn)入上海市COVID-19 定點(diǎn)收治醫(yī)院，即復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心或復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。選用Pearson 相關(guān)性分析比較兩因素之間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況77 例患者中，男性54 例、女性23例，年齡14～62 歲，平均（34±12）歲，其中70.67%（53/75 例）年齡小于40 歲；63.64%（49/77）為聚集性發(fā)?。?4.55%（42/77）為務(wù)工人員、群居居住；25.97%（20/77 例）為留學(xué)生、多為單獨(dú)居室居住。基線資料見表1。

臨床癥狀36.36%（28/77）的患者有發(fā)熱，45.46%（35/77）的患者無發(fā)熱，75.32%（58/77）的患者有干咳、咽痛、流涕等呼吸道感染癥狀，18.18%（14/77）的患者為無癥狀感染者（表1）。

表1 77 例COVID-19 患者的基線及臨床特征Tab 1 The baseline and clinical characteristics of 77 COVID-19 patients ［n（%）or range（mean）］

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查：65 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，4 例白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（分別為2.08、2.90、3.41 和3.45×109/L，平均值為2.96×109/L），8 例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，平均值12.27×109/L；淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，平均值1.75×109/L；67 例患者嗜酸性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)減少，35 例單核細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)升高；CPR：61 例在正常范圍內(nèi)，16 例升高（8.08～148.57 mg/mL），且多為輕度升高（12 例CRP＜30 mg/L，4 例≥30 mg/L）。詳見表2。

表2 77 例COVID-19 患者的實(shí)驗(yàn)室檢查Tab 2 The laboratory examination of 77 COVID-19 patients［n（%）］

胸部CT 影像學(xué)檢查胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)50 例（64.94%）患者均有不同程度的肺部異常表現(xiàn)，27 例患者CT 未見異常。病變分布：單側(cè)單葉17 例（左上肺2 例，左下肺8 例，右上肺2 例，右下肺5 例），多葉段病變33 例（單側(cè)多葉3 例，雙肺病變30 例）；35 例患者胸部CT 表現(xiàn)為胸膜下半圓形或楔形病變。形態(tài)或密度：39 例為斑片狀、小片狀或類圓形磨玻璃影，8 例伴實(shí)變；伴隨征象：4 例伴空氣支氣管征，2 例伴小葉間隔增厚（表3、圖1）。

胸部CT 影像學(xué)異常表現(xiàn)與年齡和CRP 水平之間的相關(guān)性CRP 升高和胸部CT 有異常表現(xiàn)具有一定的關(guān)聯(lián)性（r=0.355，P＜0.01）。患者年齡越大，累及肺葉數(shù)越多，年齡與胸部CT 累及肺葉數(shù)有一定的相關(guān)性（r=0.568，P＜0.01）。

臨床分型77 例境外輸入性COVID-19 確診病例中27 例為輕型、50 例為普通型，無重型及危重型，其中無癥狀感染者14 例。

討論

圖1 COVID-19 患者典型CT 影像學(xué)異常表現(xiàn)Fig 1 Common typical CT imaging abnormalities of the COVID-19 patients

表3 50 例COVID-19 患者胸部CT 影像學(xué)異常表現(xiàn)Tab 3 The abnormal chest CT imaging findings in 50 COVID-19 patients［n（%）］

2020 年3 月以來，上海市把境外疫情輸入的防控作為疫情防控的重中之重。上海市通過做實(shí)“三個(gè)閉環(huán)”來開展“外防輸入”的工作，這“三個(gè)閉環(huán)”即入境人員的排查分流閉環(huán)、封閉的轉(zhuǎn)運(yùn)閉環(huán)以及屬地社區(qū)防控的閉環(huán)。我院毗鄰上海市浦東機(jī)場，是上海防疫一線的大型綜合性醫(yī)院，也是上?？诎斗酪咧械娜齻€(gè)閉環(huán)的重要組成部分。作為主要的定點(diǎn)COVID-19 收治醫(yī)院之一，我院擔(dān)負(fù)著很大的收治任務(wù)。我院境外輸入型COVID-19 中群租的勞務(wù)人員占多數(shù)，提示居住條件擁擠是發(fā)病率增加的危險(xiǎn)因素。這與Xia 等［4］的研究結(jié)果一致，即多數(shù)確診病例有著家庭聚集性發(fā)病的特點(diǎn)。楊偉斌等［5］對該院3 月初確診的8 例境外輸入COVID-19 的CT表現(xiàn)及臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這些患者均為同一個(gè)國家的同一家餐廳的從業(yè)人員，同一天乘坐同一航班回國，為境外輸入的聚集性發(fā)病病例。正如瞿介明、王辰和曹彬等代表中國胸科學(xué)會(huì)、中國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《2019 年成人冠狀病毒患者管理指南》［6］中所指出，各個(gè)年齡段的人群都易感，而且聚集性活動(dòng)易患COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)更大。

COVID-19 患者臨床癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。Wang 等［7］報(bào)道COVID-19 住院患者癥狀中發(fā)熱占98.6%（136/138 例），26.1%（36/138例）的患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入住ICU。我院境外輸入型COVID-19 確診病例相對癥狀輕，為輕型及普通型，沒有重型及危重型。發(fā)熱約36.36%（28/77），75.32%（58/77）的患者有干咳、咽痛、流涕等呼吸道感染癥狀，少數(shù)有胸悶、乏力、腹瀉等癥狀，其中18.18%的患者為無癥狀感染者。本研究確診病例癥狀較文獻(xiàn)輕，主要是因?yàn)槿刖郴颊咴缙诩闯Ｒ?guī)檢測核酸，早期即能確診。Liang 等［8］在一項(xiàng)針對全國31 個(gè)省的COVID-19 確診病例的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，湖北地區(qū)患者較湖北以外地區(qū)患者年齡偏大，合并癥多、癥狀多、影像學(xué)表現(xiàn)異常，從發(fā)病到入院的周期長、病情重、延遲住院時(shí)間是增加預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。境外人員因有早期干預(yù)手段，入境時(shí)即使無癥狀也進(jìn)行核酸檢測，所以疾病程度輕，很大一部分為無癥狀感染者，這部分患者因發(fā)現(xiàn)時(shí)間早，尚未發(fā)病，有一部分后期發(fā)展成普通型，此類患者治療效果好，不易發(fā)展成重癥。這是境外輸入COVID-19 病例的特點(diǎn)。

本文77 例COVID-19 患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)正常，僅有4 例白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)均正常，61 例CPR 在正常范圍內(nèi)。這一點(diǎn)和Guan等［9］報(bào)告較多病例存在淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞減少有所不同，分析其原因?yàn)檫@部分確診病例早期發(fā)現(xiàn)為輕型或普通性，癥狀輕微或無明顯不適癥狀，無明顯白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少。我院16 例CRP 升高的病例都有明顯的CT 異常表現(xiàn)，如斑片狀磨玻璃影、實(shí)變等，而且CRP 升高和胸部CT 有異常表現(xiàn)具有一定的關(guān)聯(lián)性（r=0.355，P＜0.01）。

COVID-19 影像學(xué)胸部CT 早期常表現(xiàn)為單純磨玻璃影，可見細(xì)網(wǎng)格影，以肺外帶明顯，嚴(yán)重的可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見［10-11］。我院77 例確診患者中，50 例患者有明顯的胸部CT 異常表現(xiàn)（64.94%），而且33 例表現(xiàn)為多葉病變（2～5 葉），分析顯示患者年齡越大，累及肺葉數(shù)越多，年齡與胸部CT 累及肺葉數(shù)有一定的相關(guān)性（r=0.568，P＜0.01）。胸部CT 常見異常表現(xiàn)為單純磨玻璃影，或伴實(shí)性成分，多為胸膜下病變，病變形態(tài)多為小片狀、斑片狀、類圓形等，其內(nèi)可見空氣支氣管征，可伴有小葉間隔增厚，均不伴胸腔積液及淋巴結(jié)腫大。另有一項(xiàng)全國的調(diào)查分析顯示，877 例COVID-19 病例中有157 例未見影像學(xué)異常［12］。正如我院確診的一部分病例中，35.06%（27/77 例）的患者CT 影像學(xué)陰性，這類為輕型患者，若僅限于影像學(xué)，非常容易漏診。

綜上所述，我院目前所有確診的境外輸入性COVID-19 病例特點(diǎn)較國內(nèi)其他病例有所差別。所有患者均有明確的流行病學(xué)史，居住條件擁擠是發(fā)病率增加的危險(xiǎn)因素，一部分為無癥狀感染者或輕型患者，多數(shù)為普通型患者，實(shí)驗(yàn)室檢查多未見明顯異常，胸部CT 影像學(xué)表現(xiàn)多樣。針對輸入性COVID 病例，流行病學(xué)史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)四者相結(jié)合綜合考慮，才能避免漏診，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離，有效控制疫情。