周 同 胡 雁△ 彭 健 張曉菊 楊 瑒 汪 洋 顧文英

（1復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 上海 200032；2復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部 上海 200032；3復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032；4復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海 200032）

胃腸道惡性腫瘤嚴重威脅人類健康和社會發(fā)展［1］，雖然隨著醫(yī)療護理水平發(fā)展，患者生存率不斷提高［2］，化療已成為胃腸道惡性腫瘤患者綜合治療的核心內(nèi)容，但是疾病及化療給患者帶來焦慮、抑郁等情緒，影響患者的生活質(zhì)量［3-7］。研究表明，焦慮、抑郁等情緒會降低機體免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的識別和殺傷能力，影響化療藥物的療效，并增加不良反應(yīng)發(fā)生率［8］。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該密切關(guān)注腫瘤患者的負性情緒。Hoon 等［9］的系統(tǒng)評價表明，對胃腸道惡性腫瘤患者開展心理社會干預(yù)可以降低其焦慮和抑郁水平，提高患者的生活質(zhì)量。

目前的心理社會支持主要包括治療性溝通、運動療法、認知行為療法、心理教育、音樂療法、問題解決療法、放松訓(xùn)練等［10-11］，有助于改善癌癥患者的負性情緒。癌癥患者的心理社會支持是一項系統(tǒng)工程，受到多方面影響，需要各學(xué)科專家進行協(xié)作。多學(xué)科合作團隊干預(yù)是目前國際上公認的疾病康復(fù)期有效的干預(yù)模式，它以多專業(yè)小組為基礎(chǔ)，通過各學(xué)科護理人員相互協(xié)作，為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的康復(fù)護理干預(yù)［12］，有助于改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量［13-15］。

我們的研究團隊前期建立了針對胃腸惡性腫瘤患者的多學(xué)科協(xié)作的個體化心理痛苦標準化管理模式［16］，但該模式尚未進行具體的實施和效果評價，目前也未見針對胃腸道腫瘤化療患者進行多學(xué)科協(xié)作心理社會干預(yù)的報道。本研究旨在構(gòu)建多學(xué)科合作的胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案，并進行臨床實施和評價，以期改善患者的心理痛苦及焦慮、抑郁情緒，尋求健康照護資源的最大化利用。

資料和方法

一般資料本研究在中國臨床試驗注冊中心的注冊號為ChiCTR1900021946。采用中央隨機分組方式，由不參與研究的團隊其他成員將患者基線資料錄入臨床試驗公共管理平臺ResMan，獲得患者分組情況，達到隨機分組和分配隱藏。干預(yù)者通過向管理人員索取信息密碼的方式獲得患者最終的分組情況。干預(yù)10 周后及隨訪1 個月時的資料收集者不清楚患者的分組情況，以達到對資料收集者設(shè)盲的目的。因干預(yù)內(nèi)容限制，無法對干預(yù)者和受試者設(shè)盲。

根據(jù)公式N=2（Uα+Uβ）2Sc2/d2［17］，干預(yù)組的心理痛苦評分為M=2.49，SD=1.26，對照組的心理痛苦評分為M=3.44，SD=1.32，取雙側(cè)α=0.05，β=0.2，計算每組樣本量為29 例?？紤]到樣本流失率為10%，應(yīng)納入64 例患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，連續(xù)抽取2019 年3—4 月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科符合納入標準的患者作為研究對象。納入標準：（1）病理確診為胃腸道惡性腫瘤；（2）正在接受化療；（3）住院患者；（4）年齡≥18 歲；（5）預(yù)計生存時間＞12 個月；（6）患者具有良好的語言溝通和理解能力；（7）自愿參加本項研究。排除標準：（1）存在精神異?；蛘哒J知障礙；（2）合并有其他腫瘤。剔除標準：（1）入組后發(fā)現(xiàn)不符合研究方案者；（2）干預(yù)正式開始前停止化療者。符合標準的研究對象均簽署知情同意書。最終納入97 例患者，干預(yù)組52 例、對照組45 例。干預(yù)組5例、對照組4 例在正式干預(yù)開始前停止化療，最終參與研究的患者88 例。隨訪完成后，干預(yù)組3 例去世，2例病情嚴重，1 例拒絕隨訪；對照組2 例去世，2 例拒絕隨訪，1 例失聯(lián)，最終納入分析的干預(yù)組41 例，對照組36 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

干預(yù)方法對照組在為期10 周的干預(yù)期間和所有干預(yù)完成后的1 個月隨訪期間接受病房常規(guī)的心理社會支持，內(nèi)容包括耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理特點，運用同理心與患者進行溝通，予以疏導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊。護士給予患者最大的關(guān)懷和安慰，提供積極的信息，仔細解釋患者的疑惑，傾聽、包容患者的抱怨，耐心對待患者和家屬。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上接受胃腸惡性腫瘤化療患者多學(xué)科合作心理社會干預(yù)，具體如下。

表1 兩組胃腸道惡性腫瘤患者基線人口學(xué)特征比較Tab 1 Demographic characteristics in gastrointestinal cancer patients of the two groups at baseline ［ or n（%）］

表1 兩組胃腸道惡性腫瘤患者基線人口學(xué)特征比較Tab 1 Demographic characteristics in gastrointestinal cancer patients of the two groups at baseline ［ or n（%）］

（1）Z value；（2）t value；the rest are χ2 value.

成立多學(xué)科干預(yù)小組 多學(xué)科團隊成員包括護理專業(yè)教授1 名、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胃腸組醫(yī)師1 名、護士5 名、綜合治療科醫(yī)師2 名、社工部工作人員2 名、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理科醫(yī)師1 名、患者志愿者1 名、護理專業(yè)研究生2 名。其中護理專業(yè)教授和研究生在前期調(diào)查和構(gòu)建多學(xué)科團隊的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻回顧形成干預(yù)方案，并構(gòu)建心理社會干預(yù)資源手冊，將干預(yù)資源結(jié)構(gòu)化、豐富內(nèi)涵。多學(xué)科團隊成員通過專題討論確定干預(yù)方案內(nèi)容，并就干預(yù)過程中的注意事項進行討論。多學(xué)科團隊建立微信溝通平臺，同時制作團隊成員通信錄。遇到問題時在微信群進行協(xié)商，當問題不能通過微信群得到及時解決時，電話溝通取得聯(lián)系。

干預(yù)內(nèi)容和形式 根據(jù)多學(xué)科干預(yù)小組的學(xué)科特色進行分工，常規(guī)心理社會支持由科室護士實施，胃腸惡性腫瘤化療患者心理社會干預(yù)方案則由病房?？谱o士協(xié)調(diào)多學(xué)科合作團隊組成的干預(yù)小組實施。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師以集體授課的形式科普胃腸道惡性腫瘤疾病知識、治療方案的選擇，治療和康復(fù)過程中的誤區(qū)與隨訪知識。腫瘤內(nèi)科專科護士主要起到項目協(xié)調(diào)和專業(yè)咨詢角色的作用，以集體授課的形式科普化療不良反應(yīng)的預(yù)防、識別與處理，管道和檢查相關(guān)注意事項；以一對一咨詢的形式定期評估患者的心理社會狀態(tài)和問題，針對評估中的問題進行針對性的咨詢、支持，必要時轉(zhuǎn)介到多學(xué)科合作團隊進行溝通交流。社會工作者以團體活動和個體干預(yù)的形式指導(dǎo)患者開展有效溝通，應(yīng)對壓力，正確對待和處理家庭關(guān)系的變化，獲取支持資源。精神衛(wèi)生專業(yè)人員以團體活動和個體干預(yù)的形式指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變態(tài)度看待客觀的事實，開展放松訓(xùn)練，認識常見的思維誤區(qū)并進行負性思維的轉(zhuǎn)換；以集體授課的形式幫助患者明白常見的應(yīng)激源，分享其他癌癥患者的應(yīng)對案例。姑息治療科醫(yī)務(wù)人員以集體授課的形式科普消化道腫瘤的篩查、識別、治療、癥狀處理、隨訪、飲食、心態(tài)調(diào)整等，晚期癌癥患者家庭關(guān)系的變化；以個體干預(yù)的形式幫助患者應(yīng)對軀體狀況和心理狀況?？祻?fù)患者志愿者以座談會的形式為分享在治療和康復(fù)過程中的經(jīng)驗；整個干預(yù)模式是每周1 次，每次2 h，持續(xù)10周。為了確保每名患者均能接收到多學(xué)科合作的心理社會干預(yù)，干預(yù)形式還包括微信推送以及紙質(zhì)版心理社會干預(yù)資源手冊干預(yù)。每次完成現(xiàn)場干預(yù)后，研究者整理講座和活動內(nèi)容進行微信推送。研究者在干預(yù)開始前向患者發(fā)放“胃腸腫瘤化療科普手冊”。

評價方法基線資料由研究者進行收集，干預(yù)組10 周的干預(yù)完成后、干預(yù)完成后1 個月隨訪時的資料由不了解分組情況的團隊其他成員進行收集。對照組資料收集時間點和資料收集者同干預(yù)組。心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）為單項條目的心理痛苦篩查工具，評估患者近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平［18］。評分為0～10 分，0 分為無痛苦，10 分為極度痛苦。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）根據(jù)不同國家的報道對最初的指南進行了修改，將推薦的分界點修訂為4 分，即心理痛苦溫度計得分≥4 分的患者需要進一步采用心理評估工具（例如SAS 焦慮自評量表、SDS 抑郁自評量表）進行更深入的心理評估，一旦發(fā)現(xiàn)明確的負性情緒，需要轉(zhuǎn)診到專業(yè)的心理門診和精神科接受進一步的評估和治療?；颊呓】祮柧恚≒atient Health Questionnaire，PHQ-9），對應(yīng)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊診斷標準中的9 個診斷標準，每個條目選項采用4 級計分法，0 分表示從來沒有，1 分表示偶爾幾天有，2 分表示經(jīng)常有，3 分表示幾乎每天有。該量表總分范圍為0～27 分，0～4 分表示無抑郁，5～9 分表示有輕度抑郁，10～14 分表示有中度抑郁，15～19 分表示有中重度抑郁，20～27 分表示有重度抑郁。PHQ-9 中文版已被證明具有良好的信效度［19-20］。廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）屬自評量表，用于廣泛性焦慮的篩查及其嚴重程度的評估，由7 個條目組成，采用0（完全不會）到3（幾乎每天）的4 級評分法，總分范圍為0～21 分、5 分、10 分和15分分別為輕度、中度和重度焦慮的分界值。該量表同樣在國內(nèi)具有良好的適用性［21］。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計量資料用表示。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料的組間比較根據(jù)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，結(jié)果采用t檢驗及Mann-Whitney U 檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗。使用重復(fù)測量方差分析比較各指標的縱向變化趨勢。檢驗水準α=0.05。

結(jié)果

兩組心理痛苦、焦慮、抑郁得分的比較重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的心理痛苦、抑郁得分趨勢與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。焦慮得分不隨時間變化而變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組之間焦慮得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；焦慮得分的時間×分組效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明時間和分組這兩個因素存在交互作用。對時間和分組對焦慮水平的作用進行單獨效應(yīng)的檢驗，干預(yù)后兩組間的評分差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表3）。

干預(yù)后和隨訪時，兩組的心理痛苦陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮水平低于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組的輕度、中重度抑郁水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表2 干預(yù)組和對照組心理痛苦和抑郁水平比較Tab 2 Comparison of psychological distress and depression score between intervention group and control group （）

表2 干預(yù)組和對照組心理痛苦和抑郁水平比較Tab 2 Comparison of psychological distress and depression score between intervention group and control group （）

表3 干預(yù)組和對照組焦慮水平比較Tab 3 Comparison of anxiety between intervention group and control group（）

表3 干預(yù)組和對照組焦慮水平比較Tab 3 Comparison of anxiety between intervention group and control group（）

討論

本研究納入人群多為晚期胃腸惡性腫瘤患者，化療作為該人群的主要治療措施，在一定程度上可以幫助患者控制疾病進展，延長生存時間。但是，化療及其不良反應(yīng)會給患者帶來不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者的生活質(zhì)量［5，22］。本研究對胃腸惡性腫瘤化療患者進行了多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)，干預(yù)后，干預(yù)組患者的焦慮水平顯著低于對照組。與徐惠麗等［23］的報道類似。多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)能夠降低胃腸惡性腫瘤患者的焦慮水平可能有兩點原因。首先，本研究提供的心理社會支持內(nèi)容包括系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化的健康教育、錯誤認知的識別和改變、壓力應(yīng)對技巧的學(xué)習(xí)、家庭關(guān)系的變化與維持以及患者志愿者的經(jīng)驗分享等多個維度，能夠全方位加強患者對疾病相關(guān)知識的了解，從而減少患者對疾病不確定感，提高其應(yīng)對疾病的認知水平。其次，本研究成立多學(xué)科團隊向患者提供心理社會支持，多學(xué)科健康人員共同參與的合作團隊為患者提供心理社會支持和健康教育、管理與治療相關(guān)的不良反應(yīng)、協(xié)調(diào)診斷和治療、促進外部支持、管理患者在癌癥網(wǎng)絡(luò)中的轉(zhuǎn)變，為團隊和患者建立了良好的溝通途徑，有助于為患者提供全面、規(guī)范、系統(tǒng)的支持。在多學(xué)科團隊成員的幫助下，患者能夠積極改變錯誤認知，提高應(yīng)對能力，感知到家庭和社會的支持；同時，患者通過與患者志愿者交流，可以增強對抗疾病的信心，進而減少焦慮情緒。這與Prades 等［24］的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。因此，建議臨床工作人員整合醫(yī)療資源，開展基于多學(xué)科、全方位的心理社會支持，并將其轉(zhuǎn)化為日常工作流程，從而緩解胃腸惡性腫瘤患者的焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。

表4 干預(yù)組和對照組心理痛苦、焦慮、抑郁程度比較Tab 4 Comparison of psychological distress，anxiety and depression score between intervention group and control group

多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)降低患者心理痛苦、抑郁水平的效果尚未得到驗證。本研究未發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對降低患者心理痛苦水平有效果，但是干預(yù)組患者的心理痛苦陽性率下降趨勢大于對照組，這與陳陽陽等［25］和宋長愛等［26］的研究結(jié)果不同?？赡芤驗閰⑴c本研究的患者本身心理痛苦得分偏低，干預(yù)組和對照組患者的心理痛苦平均得分為（2.54±2.2）分和（2.50±2.10）分，故多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對患者心理痛苦的效果未達到預(yù)期。今后在實施心理社會干預(yù)前，可加強對患者心理痛苦水平的篩查，對心理痛苦水平較高的患者進行干預(yù)，以達到資源利用的最大化。本研究采用的心理痛苦溫度計為單一條目工具。有研究表明，盡管條目較少的量表可能因為其簡潔性而吸引研究者的注意，但它們提供的信息有限，可能限制其準確性［27-28］。單一條目的篩查工具可能無法充分捕捉患者的負性情緒水平［29］和多維度的心理社會壓力［30］。本研究未發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的心理社會干預(yù)對降低患者抑郁水平的效果，但是發(fā)現(xiàn)干預(yù)組中輕度和中重度抑郁比例下降，而對照組比例上升。這與徐惠麗等［23］的研究結(jié)果不同。可能原因是本研究未做進一步的隨訪。類似研究對患者功能狀態(tài)的評估發(fā)現(xiàn)，雖然功能狀態(tài)在12 周內(nèi)被重復(fù)測量了4 次，但研究者僅報告在第6 周和第12周有顯著改善［31］。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了隨訪評估時機的重要性，隨著患者實施自我管理策略，干預(yù)對一些結(jié)果的影響可能會在較長時間后發(fā)生。由于時間限制，本研究僅在干預(yù)完成時和干預(yù)完成后1 個月隨訪時測量患者的抑郁水平。今后可進一步延長隨訪時間，來評估患者抑郁水平的變化。

研究表明，基于線上、線上+線下、手冊的心理社會干預(yù)有助于緩解患者的負性情緒，提高患者的心理社會適應(yīng)能力［32-35］。本研究采用線上加線下的方式向患者提供心理社會支持，同樣取得了一定的效果。這可能是因為健康教育和提供信息是心理社會干預(yù)的重要組成部分［9］。通過線下的集體心理社會干預(yù)，胃腸惡性腫瘤患者可以彼此學(xué)習(xí)交流疾病相關(guān)知識和壓力應(yīng)對技巧，減輕負性情緒，但是由于時間、地域等限制，許多患者及家屬不能全程參與線下干預(yù)，此時可以通過閱讀微信推送、紙質(zhì)版干預(yù)手冊的方式，患者及家屬既能接受到相關(guān)心理社會的支持，也可以在遇到無法解決的問題時借助電話、微信等方式主動尋求多學(xué)科成員的幫助，通過一對一的咨詢和輔導(dǎo)，最終解決實際問題。因此，建議采取多種途徑結(jié)合的方式對患者進行心理社會干預(yù)。

綜上所述，本研究整合多學(xué)科的醫(yī)療資源，通過多種途徑結(jié)合的方式向胃腸惡性腫瘤化療患者提供心理社會干預(yù)，有效減輕了患者的焦慮情緒。建議臨床應(yīng)加強對胃腸惡性腫瘤化療患者的多學(xué)科心理社會支持，從而有效降低患者的焦慮情緒，促進患者健康結(jié)局的改善。由于時間和研究人員的限制，本研究樣本量較小。今后將開展大樣本的研究，延長隨訪時間，并對胃腸惡性腫瘤化療患者進行篩查，以探索多學(xué)科協(xié)作心理社會干預(yù)對改善患者心理痛苦、抑郁水平的效果。