張 華， 黃壇壇， 王 波， 李有金

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院心臟大血管外科，銀川 750002）

1 病歷資料

患者，女性，68 歲，主因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛4 d”就診。4 d 前無明顯誘因出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，持續(xù)不緩解，無頭暈、頭疼，無惡心、嘔吐，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予補(bǔ)液、止痛對(duì)癥處理效果不佳，完善腹部CT 示：腹主動(dòng)脈夾層，假腔內(nèi)血栓可能形成。建議上級(jí)醫(yī)院就診，故送至我院急診科完善胸、腹主動(dòng)脈CTA 示：主動(dòng)脈夾層（Stanford B 型），迷走右鎖骨下動(dòng)脈并受累。既往史：既往有高血壓病史10 余年，最高血壓200/130 mmHg，未規(guī)律口服藥物治療及監(jiān)測血壓，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。入院后完善心臟彩超未見明顯異常，心電圖正常，實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。積極給予降壓、止痛對(duì)癥處理，積極術(shù)前準(zhǔn)備，病情穩(wěn)定后擬行手術(shù)治療。

手術(shù)過程：患者取仰臥位，全麻成功，氣管插管滿意后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪單，分別于右側(cè)股動(dòng)脈（置入血管縫合器備用）、右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘、左側(cè)肱動(dòng)脈切開置入脈鞘，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈用帶導(dǎo)絲黃金標(biāo)記導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈造影，見主動(dòng)脈弓降部外側(cè)有一破口，造影劑明顯外溢。血腫累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，胸降主動(dòng)脈真腔細(xì)小，結(jié)合術(shù)前CT 考慮合并迷走右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，故決定行“胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕（兩段式）+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈原位開窗平行支架植入+迷走右鎖骨下動(dòng)脈體外開窗平行支架植入術(shù)”。測量完畢后，選擇上海有研記憶合金血管支架（型號(hào)：TNS-X2-32-22-120-12）經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈，沿加硬導(dǎo)絲送至胸降主動(dòng)脈，定位以腹腔干開口以上為覆膜支架的下緣釋放支架，透視見支架位置、形態(tài)良好，再次選擇Medtronic 覆膜支架（型號(hào)：VAMF3434C200TE），根據(jù)測量結(jié)果于體外開窗（迷走右鎖骨下動(dòng)脈開口），沿加硬導(dǎo)絲順利送至主動(dòng)脈弓降部，定位以左側(cè)頸總動(dòng)脈后緣為帶膜支架覆膜前緣，釋放支架見位置、形態(tài)良好；經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈送入帶導(dǎo)絲導(dǎo)管，至主體支架開窗處，更換加硬導(dǎo)絲，選擇GORE VIAVAHN 支架（型號(hào)：VBC111002）沿加硬導(dǎo)絲送至迷走鎖骨下動(dòng)脈開口釋放支架，見支架位置、形態(tài)良好；經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈送入帶導(dǎo)絲體內(nèi)開窗穿刺器，于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈體內(nèi)原位開窗，更換加硬導(dǎo)絲，選擇GORE VIAVAHN 支架（型號(hào)：VBH100202W）送至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口處釋放支架，見支架位置、形態(tài)良好；再次于升主動(dòng)脈造影，見主動(dòng)脈破口隔絕良好，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、迷走右鎖骨下動(dòng)脈顯影良好。故撤出右側(cè)股動(dòng)脈、雙側(cè)肱動(dòng)脈鞘管及導(dǎo)管。清點(diǎn)對(duì)數(shù)，縫合器縫合股動(dòng)脈血管，縫合左側(cè)肱動(dòng)脈及皮下、皮膚并加壓包扎。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液抗炎對(duì)癥治療。注意生命體征變化及右下肢、雙上肢末梢血運(yùn)。術(shù)后復(fù)查CTA 結(jié)果良好。近期效果滿意，中遠(yuǎn)期效果仍需隨訪觀察。見圖1～2。

2 討論

主動(dòng)脈弓上分支血管的變異是常見的現(xiàn)象，變異的發(fā)生來自于胚胎時(shí)期原始主動(dòng)脈弓血管網(wǎng)絡(luò)不同位置退化和融合的異常，具體何種機(jī)制影響了變異的發(fā)生尚不明確。雖然多數(shù)變異并沒有明顯的臨床癥狀，但變異增加了外科手術(shù)以及血管內(nèi)治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)[1]。特別是主動(dòng)脈弓分支畸形合并主動(dòng)脈夾層是臨床上治療較困難的疾病之一。

自1994 年，Dake 實(shí)施了世界上首例胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為胸主動(dòng)脈瘤和胸主動(dòng)脈夾層的首選治療方案，然而目前TEVAR 處理主動(dòng)脈弓病變?nèi)蕴幱谔剿麟A段，遠(yuǎn)沒有達(dá)到實(shí)際臨床需求，特別是應(yīng)用完全腔內(nèi)重建弓部分支血管的技術(shù)，主要包括開窗技術(shù)、分支技術(shù)、平行支架技術(shù)等[2-3]。

對(duì)于該患者夾層病變累及胸降主動(dòng)脈，而且遠(yuǎn)端真腔細(xì)小，近端錨定區(qū)直徑明顯大于遠(yuǎn)端真腔直徑，如果單一置入一枚直筒式支架，主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管壁承受更大的徑向支撐力，很容易導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂，發(fā)生支架遠(yuǎn)端并發(fā)癥，故需行“兩段式覆膜支架植入”[4]，且近端錨定區(qū)不足，有封閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈可能，為避免術(shù)后腦供血不足或者腦梗塞發(fā)生及圍術(shù)期截癱風(fēng)險(xiǎn)[5]，保留右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈顯的尤為重要。通過對(duì)比開窗技術(shù)、分支技術(shù)、平行支架技術(shù)及結(jié)合支架特性[6]，最終選擇“預(yù)開窗+原位開窗”技術(shù)行腔內(nèi)修復(fù)治療，術(shù)后結(jié)果令人滿意。

開窗技術(shù)擴(kuò)展了主動(dòng)脈弓部疾病TEVAR 治療的適應(yīng)證，具有較好的近、中期治療結(jié)果。但基于現(xiàn)有器材的超適應(yīng)癥使用問題始終不能避免，技術(shù)的規(guī)范與普及也存在很大困難。因此，必須發(fā)展腔內(nèi)重建主動(dòng)脈弓的新器材才能解決上述問題。