趙富文 程序曲 支文勇

對(duì)于外傷性顱內(nèi)血腫，傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)可以清除95%的單純幕上血腫，頂后血腫采用頂枕去骨瓣減壓術(shù)是常規(guī)共識(shí)[1，2]；如果傷后腦腫脹進(jìn)展嚴(yán)重，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)可導(dǎo)致頂枕部腦中央重要功能區(qū)的腦組織自頂枕骨窗處膨出，使功能區(qū)腦組織嵌頓及中央?yún)^(qū)靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高。本文探討頂枕腦中央功能區(qū)急性硬膜外血腫導(dǎo)致腦疝的手術(shù)治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2013年1月至2018年6月收治急性頂枕硬膜外大血腫、中線結(jié)構(gòu)明顯移位、有單或雙側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)26例，其中男19例，女7例；年齡11～52歲，平均26.4歲。暴力打擊傷17例，交通事故傷9 例；傷后至入院時(shí)間2～11 h。顳頂頭皮閉合傷20 例，頭皮撕裂傷6 例。入院GCS 評(píng)分3～8 分7 例，9～10 分19 例；一側(cè)瞳孔散大21 例，雙側(cè)瞳孔散大5例。傷后出現(xiàn)明顯中間清醒期19例，持續(xù)昏迷7例。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前頭顱CT 示單純顱骨骨折合并梭型高密度頂枕硬膜外血腫，血腫合并局部輕微腦挫傷6 例；血腫量45～90 ml，中線結(jié)構(gòu)移位均＞1 cm。頂枕巨大血腫合并明顯腦挫裂傷排除。

1.3 手術(shù)方式 常規(guī)頂枕骨瓣開顱清除血腫并行減壓4 例。改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)22 例：①切口選擇在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口的頂后部分超過(guò)硬膜外血腫中心位置，但不必達(dá)到血腫后邊界；②改良減壓骨瓣范圍包括額顳及頂枕血腫中心前部顱骨，去大骨瓣減壓；③在頂枕硬膜外血腫后約1/2殘腔，向頂后放射狀咬開小骨槽，殘腔邊緣懸吊硬膜；④硬腦膜減張修補(bǔ)充分減壓；⑤后期采用骨窗外硬膜下置顱內(nèi)壓探頭，了解術(shù)后顱內(nèi)壓。

2 結(jié)果

采用常規(guī)頂枕骨瓣開顱清除血腫并行減壓導(dǎo)致腦組織膨出4 例，術(shù)后CT 示腦軟化，合并不同程度功能區(qū)功能障礙，出現(xiàn)偏癱，失語(yǔ)。采用改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)22 例中，17 例術(shù)后中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)滿意，沒(méi)有出現(xiàn)明顯腦膨出，無(wú)與手術(shù)相關(guān)的功能障礙表現(xiàn)；5例腦疝晚期術(shù)后腦組織嚴(yán)重腫脹，同時(shí)出現(xiàn)遲發(fā)性腦梗死，外減壓效果仍有限。

3 討論

頂枕部硬膜外血腫伴腦疝采用頂枕骨瓣開顱清除血腫并局部減壓術(shù)后，為了避免腦膨出的發(fā)生，我們采用改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。切口在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口的頂后邊緣盡可能超過(guò)頂后的血腫中心，但不必達(dá)到血腫的后極邊緣。手術(shù)體位仍然采用仰臥位，抬高患側(cè)肩部，頭向健側(cè)旋約30°，大多可以達(dá)到手術(shù)暴露要求。術(shù)中去除額顳及血腫腔前部大骨瓣減壓，頂后顱骨保留。清除血腫后，控制出血點(diǎn)，同時(shí)懸吊硬膜即可以達(dá)到手術(shù)目的。必要時(shí)，適當(dāng)處理硬膜下?lián)p傷情況，減張縫合硬膜充分減壓。該手術(shù)方式既可以清除血腫又能夠充分減壓，可緩解腦疝術(shù)后腦腫脹導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，幫助術(shù)后的平穩(wěn)過(guò)渡。同時(shí)，術(shù)后可以很大程度上避免頂部功能區(qū)腦組織自骨窗膨出，減少腦組織再損傷；同時(shí)減少局部回流靜脈的嵌頓，可以有效降低功能致殘率。如果合并輕微腦損傷，根據(jù)CT 復(fù)查情況綜合分析權(quán)衡，盡可能減少對(duì)功能區(qū)腦組織的手術(shù)干預(yù)，術(shù)中妥善保護(hù)該部位功能區(qū)損傷的腦組織，術(shù)后采用保守治療以保全腦功能，因?yàn)槭中g(shù)的主要目的是清除血腫，緩解腦疝。如未合并腦疝，血腫清除后骨瓣復(fù)位即可。

手術(shù)要點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：①切口設(shè)計(jì)，在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口的基礎(chǔ)上，頂后切口盡量超過(guò)血腫中心點(diǎn)[3]，不采用頂后血腫常用的頂枕瓣開顱。既滿足充分減張需要，又避免切口過(guò)大導(dǎo)致腦組織塌陷。②骨瓣位置，額顳部位同標(biāo)準(zhǔn)顱骨減張范圍，使顱中窩顳底充分減張，對(duì)減輕腦干的受壓療效明確。頂部包括硬膜外血腫的前半即可，血腫可經(jīng)此入口順利清除。③出血來(lái)源的控制及硬膜的懸吊是重點(diǎn)，改良大骨瓣減壓術(shù)設(shè)計(jì)既要達(dá)到清除血腫的目的，同時(shí)要充分外減壓。但此皮骨瓣的設(shè)計(jì)不是以血腫最厚處為中心，血腫位于改良皮骨瓣的后緣內(nèi)外，導(dǎo)致血腫暴露并不充分，需掏出血腫。硬膜外血腫出血一般來(lái)源于顱骨骨折板障滲血、硬膜出血。本文大多是閉合傷，開放式損傷更嚴(yán)重，硬膜撕裂合并硬膜下血腫及腦挫傷更多見(jiàn)。術(shù)前需詳細(xì)了解受傷史、影像學(xué)資料，根據(jù)骨折線及血腫位置、大小、形態(tài)，可估計(jì)出血點(diǎn)的來(lái)源及位置，從利于術(shù)中針對(duì)性止血。大多經(jīng)過(guò)電凝硬膜血管或封閉骨折線滲血可以達(dá)到止血目的。同時(shí)有硬膜下血腫、腦挫傷少見(jiàn)，必要時(shí)可打開硬腦膜進(jìn)一步清理止血。對(duì)于靠近中線或橫竇的出血利用明膠海綿壓迫蛛網(wǎng)膜粒及靜脈竇出血，有效懸吊多可以滿意止血。臨床預(yù)后不良者，大多是腦疝時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)腦梗死、繼發(fā)腦干損傷。

本文方法掏出頂枕硬膜外血腫后，其后半部分會(huì)出現(xiàn)較大的殘腔。我們采用骨瓣后緣椎板咬骨鉗放射狀咬開1～3 條小骨槽至血腫邊緣，血腫邊緣硬膜與小骨槽外骨膜可靠懸吊，避免硬腦膜進(jìn)一步剝離。有時(shí)需要在殘腔內(nèi)自遠(yuǎn)及近多針懸吊，可以最大程度縮小血腫死腔，減少硬膜外血腫的殘留和復(fù)發(fā)。小骨槽的形成不影響頂枕顱骨的整體性，仰臥位可使減壓窗腦組織有依托，依靠腦組織的重力作用也助于閉合硬膜外血腫的死腔。

巨大頂枕硬膜外血腫清除術(shù)后當(dāng)時(shí)可能腦壓不高，隨著腦組織傷情的演變，可合并枕葉梗死、腦腫脹。術(shù)后24 h 后腦組織壓力逐漸升高，1 周左右達(dá)高峰，所以創(chuàng)傷嚴(yán)重病人的大骨瓣外減壓顯得很有必要。改良大骨瓣減壓術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝，讓多數(shù)病人平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后腦水腫期。當(dāng)然，對(duì)于原發(fā)顱腦損傷較輕或者腦疝時(shí)間短的病人，在顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)下復(fù)位骨瓣[4，5]，術(shù)后配合降低顱內(nèi)壓藥物治療，可以良好康復(fù)，也避免擇期再次手術(shù)行顱骨成形術(shù)。但是對(duì)于創(chuàng)傷暴力嚴(yán)重、腦疝形成時(shí)間較長(zhǎng)，估計(jì)不進(jìn)行去大骨瓣外減壓，難以度過(guò)術(shù)后顱內(nèi)壓增高期的病人，采用改良大骨瓣減壓術(shù)，臨床效果良好。頂枕硬膜外血腫引起腦疝晚期的病人，盡管手術(shù)中進(jìn)行有效外減壓，術(shù)后也采取所有保守治療措施，效果仍較差[6，7]，但更快速的充分減壓仍是最后的挽救機(jī)會(huì)。