張洪亮

（徐州市東方人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

據(jù)文獻(xiàn)[1]顯示約75%的患者有終生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)作間歇期有不同程度的殘留癥狀，這種周期性或者循環(huán)性的復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者生活、工作、學(xué)習(xí)、社會(huì)功能的改變，給患者個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，單胺神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)[2]認(rèn)為由于大腦皮層內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）在神經(jīng)突觸間的濃度相對(duì)或絕對(duì)不足而導(dǎo)致患者精神活動(dòng)和心理功能處于全面性低下?tīng)顟B(tài)。帕羅西汀是抗抑郁藥，是強(qiáng)效、高選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），可使突觸間隙中5-HT濃度升高，增強(qiáng)中樞5-HT能神經(jīng)功能，微弱抑制NE和多巴胺（DA）的再攝取，對(duì)多巴胺D2受體、腎上腺素、M、5-HT1、5-HT2和 H1受體幾乎無(wú)親和力。因此與傳統(tǒng)的三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥相比，雖然療效上沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，但不良反應(yīng)尤其是心血管反應(yīng)、抗膽堿能作用少且輕；藥物過(guò)量中毒的危險(xiǎn)性低；鎮(zhèn)靜作用較輕；血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每日只需服藥一次的給藥方案也使患者服藥依從性大大提高，是目前最常用的一線抗抑郁藥SSRIs中的代表藥物。為臨床醫(yī)師提供了新的選擇，也為患者帶來(lái)了新的希望。

張紅燕、劉愛(ài)芹[3]研究報(bào)道帕羅西汀治療抑郁癥的總有效率為92.31%，說(shuō)明帕羅西汀治療抑郁癥療效確切，效果較好。牛月兵、李衛(wèi)紅[4]報(bào)道奧美拉唑合用帕羅西汀治療62例功能性消化不良患者，與單用奧美拉唑的對(duì)照組相比，聯(lián)合用藥能夠有效提升患者的治療效果。楊華、馬鵬程[5]報(bào)道抗抑郁藥目前已聯(lián)合用于治療各種皮膚病，其中三環(huán)類和SSRIs應(yīng)用最廣泛，臨床效果較好。

帕羅西汀監(jiān)護(hù)要點(diǎn):

1 治療前監(jiān)護(hù)

臨床藥師在患者應(yīng)用藥物之前，需監(jiān)測(cè)患者的身體健康情況。詢問(wèn)患者個(gè)人和家族史，了解用藥史和正在服用的藥物情況，藥物或食物過(guò)敏史，對(duì)患者的體重、血壓、血糖、 血脂、肝腎功能等做基線測(cè)定。以便于在應(yīng)用藥物后作相應(yīng)比較，也為評(píng)價(jià)藥物的療效和安全性做前期準(zhǔn)備。

2 治療中監(jiān)護(hù)

2.1 療效的監(jiān)護(hù)：

抑郁癥的治療目標(biāo)（1）提高臨床治愈率，盡可能減少致殘率和自殺率。（2）提高生活質(zhì)量，讓患者回歸社會(huì)，恢復(fù)人的社會(huì)功能，不僅僅是改善癥狀。（3）降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率或完全杜絕復(fù)發(fā)。25至65歲的患者藥物治療的有效性好，耐受性也較好。但是18至24歲的患者抗抑郁藥導(dǎo)致的自殺風(fēng)險(xiǎn)高于25歲以上的患者。大于65歲的患者藥物治療起效較慢，效果較差。由于帕羅西汀起效時(shí)間需要2周，為了盡快改善癥狀，藥師可向醫(yī)師建議在治療初期可考慮合并應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的藥物，待癥狀緩解后再逐漸減停。

2.2 不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)：

帕羅西汀相對(duì)于經(jīng)典的抗抑郁藥不良反應(yīng)少且輕，但仍需警惕。（1）抗膽堿能作用：帕羅西汀在SSRIs中抗膽堿能作用相對(duì)較重，閉角型青光眼患者應(yīng)慎用，出現(xiàn)尿潴留、麻痹性腸梗阻、頑固性便秘時(shí)應(yīng)立即停藥并采取有效治療。特別是老年患者更應(yīng)注意觀察。（2）胃腸道反應(yīng)：由于人體胃腸道內(nèi)的5-HT能神經(jīng)分布廣泛，帕羅西汀引起的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率與服藥劑量和時(shí)間的不同有關(guān)，劑量大不良反應(yīng)的發(fā)生率就高。多數(shù)情況下反應(yīng)常呈一過(guò)性，特別是在治療早期容易發(fā)生。通過(guò)與食物同服和減少起始劑量可以減輕或避免發(fā)生，隨著治療時(shí)間的推移胃腸道反應(yīng)會(huì)逐漸減輕或消失。當(dāng)有嚴(yán)重癥狀時(shí)，可以合用米氮平或5-HT3拮抗劑（如昂丹司瓊）。胃腸道反應(yīng)為帕羅西汀常見(jiàn)不良反應(yīng)，藥師可提前告知患者或家屬可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。（3）對(duì)性功能的影響：以帕羅西汀為代表的選擇性5-HT再攝取抑制劑性功能障礙的發(fā)生率顯著高于其他類抗抑郁藥，如傳統(tǒng)的三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑以及新型的5-HT和NE再攝取抑制劑、DA和NE再攝取抑制劑、5-HT受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑、選擇性NE再攝取抑制劑等。由于傳統(tǒng)文化的影響，多數(shù)患者不愿意反映這方面的問(wèn)題，使得臨床報(bào)道的發(fā)生率要遠(yuǎn)低于實(shí)際情況，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)40%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和服藥依從性。帕羅西汀在所有的SSRIs中對(duì)男性和女性的性功能影響最為顯著，而且存在劑量依賴性，隨著治療周期的推移，癥狀并不減輕。當(dāng)發(fā)生此反應(yīng)時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或換用其他較少引起此類反應(yīng)的藥物或加用西地那非、曲唑酮、安非他酮等藥物有助于性功能障礙的緩解。藥師可告知患者及其家屬詳細(xì)記錄性功能變化和訴求，以便協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案，提高依從性。（4）撤藥綜合征：突然停用帕羅西汀易致撤藥綜合征發(fā)生，尤其在撤藥后的2至3天時(shí)?；颊呖杀憩F(xiàn)出平衡失調(diào)、步態(tài)異常、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、失眠、情緒低落、缺乏興趣、認(rèn)知改變、肌肉疼痛等多種癥狀，持續(xù)1周后抑郁癥狀加重。如及時(shí)恢復(fù)用藥癥狀可能緩解，在實(shí)際工作中，要根據(jù)患者的服藥時(shí)間、劑量逐漸減量進(jìn)行停藥，具體停藥方案以周為間隔逐漸減量，每周的日用劑量比上周的日用劑量減少10mg，每周減量1次。藥師應(yīng)告誡患者切勿擅自突然停藥。

2.3 特殊人群的監(jiān)護(hù)：

（1）妊娠期用藥：一項(xiàng)根據(jù)瑞典全國(guó)注冊(cè)登記資料進(jìn)

行的臨床試驗(yàn)顯示，在妊娠初期暴露于帕羅西汀的嬰兒中心血管畸形比例為2%。對(duì)于在服用帕羅西汀期間妊娠的婦女，應(yīng)考慮該藥對(duì)胎兒可能造成的傷害，只有在衡量帕羅西汀治療受益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可繼續(xù)使用。（2）哺乳期用藥：產(chǎn)后是女性發(fā)生抑郁癥的高危期，正處于抑郁癥緩解期和有產(chǎn)后抑郁發(fā)作史的女性，建議慎重考慮停藥風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槿斯の桂B(yǎng)，既不影響嬰兒的發(fā)育，又可讓母親安心治療，恢復(fù)健康。（3）兒童青少年用藥：帕羅西汀片藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定不可用于年齡小于18歲的兒童和青少年。（4）老年用藥：老年患者使用帕羅西汀，可出現(xiàn)血漿濃度升高。服藥起始劑量可與成年人相同，并可根據(jù)患者反應(yīng)，每周以10mg量遞增至最大劑量每日40mg。帕羅西汀具有一定的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)伴有失眠的老年患者有一定的改善作用。

3 治療后的監(jiān)護(hù)

自殺風(fēng)險(xiǎn)：約50%的抑郁癥患者曾有自殺念頭，因?yàn)橐钟舭Y是一種

較為嚴(yán)重的慢性疾病。藥師，醫(yī)師，護(hù)士及患者家屬應(yīng)密切關(guān)注患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)，患者自知力水平越高或?qū)ψ陨砑膊×私庠蕉?，自殺風(fēng)險(xiǎn)可能增加，尤其是治療初期和藥物劑量增加期間。藥師應(yīng)詳細(xì)了解并記錄患者既往是否有自殺未遂史，現(xiàn)在有否自殺意向，自殺工具的獲得性，患者家庭和社會(huì)支持情況等多方面因素，制定安全有效的預(yù)防措施。如住院治療、24小時(shí)看護(hù)、清除可能的自殺工具、心理干預(yù)等。

綜上所述，帕羅西汀作為SSRIs的代表藥物在治療抑郁癥，軀體疾病伴發(fā)抑郁狀態(tài)等疾病中療效確切。雖然帕羅西汀為新型抗抑郁藥物，與經(jīng)典抗抑郁藥物相比不良反應(yīng)少且輕，但抗膽堿能作用、胃腸道反應(yīng)、性功能障礙、5-HT綜合征、撤藥綜合征、自殺風(fēng)險(xiǎn)及特殊人群中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)引起臨床藥師的高度重視，保障臨床合理用藥。