王 瀾，常曉慧，杜 欣，向 陽(yáng)

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 血液科，遼寧 大連 116000)

1 臨床資料

患者，男，68歲，2年前因乏力，外周血三系減少，在多家醫(yī)院診斷為骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)，給予對(duì)癥支持治療。2017年11月9日因乏力加重1周入中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院。入院時(shí)患者自覺(jué)乏力明顯，伴頭暈，活動(dòng)后心悸，氣短。入院查體：意識(shí)清，中度貧血貌，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺叩聽(tīng)未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 2.25×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.68×109/L，Hb 64 g/L，PLT 22×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比率5.50%。肝功：白蛋白38.6 g/L，直接膽紅素11.9 μmol/L，間接膽紅素11.3 μmol/L，乳酸脫氫酶320 U/L。腎功：尿素氮8.6 mmol/L，肌酐110 μmol/L。凝血象：凝血酶原時(shí)間13.2 s，余正常。復(fù)查骨髓象顯示：骨髓增生明顯活躍，粒系增生減低，原粒細(xì)胞占2.0%，紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，中幼紅細(xì)胞可見(jiàn)巨幼樣變，晚幼紅細(xì)胞可見(jiàn)核碎解及脫核障礙，見(jiàn)淚滴祥紅細(xì)胞；淋巴細(xì)胞占10.0%、形態(tài)正常；全片見(jiàn)到巨核細(xì)胞55個(gè)，血小板小堆偶見(jiàn)。見(jiàn)小圓核及多圓核顆粒巨核細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)鐵38%,其中環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞占3%，MDS-U診斷成立。入院后予輸血、止血等對(duì)癥治療。入院后第8天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，精神不振，查體：體溫38℃，心率90次/min，血壓130/75 mmHg，呼吸18次/min，意識(shí)淡漠，呼之可應(yīng)，言語(yǔ)不清，重度貧血貌，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，頸強(qiáng)(++)，雙目向左斜視，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2 mm，直接、間接對(duì)光反射存在，壓框反射消失，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。出現(xiàn)消化道出血，泌尿系出血癥狀。復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.97×109/L，Hb 50 g/L，MCV 113.8 fL，PLT 6×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比率5.44%，外周血破碎紅細(xì)胞11%。肝功：白蛋白33.6 g/L，直接膽紅素24.7 μmol/L，間接膽紅素58.6 μmol/L。腎功：尿素氮14.6 mmol/L，肌酐113 μmol/L。凝血象：凝血酶原時(shí)間15 s，D-二聚體1.99 mg/L。溶血象正常。ADAMTS-13活性檢測(cè)<5%?；颊呒覍倬芙^頭部CT檢查。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為血栓性血小板減少性紫癜。因我院無(wú)法實(shí)施血漿置換，所以迅速予2 000 mL/d新鮮冰凍血漿輸注清除體內(nèi)免疫復(fù)合物及部分抗體，同時(shí)予地塞米松10 mg/d靜滴，靜注人免疫球蛋白20 g/d，長(zhǎng)春新堿2 mg 1次/周。經(jīng)積極治療后，患者消化道出血、泌尿系出血好轉(zhuǎn)，意識(shí)正常，可正確回答問(wèn)題，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)鼻衄、齒衄。復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.27×109/L，Hb 49 g/L，PLT 15×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比率0.39%。肝功：白蛋白32.5 g/L，直接膽紅素26 μmol/L，間接膽紅素26.7 μmol/L。腎功：尿素氮13.5mmol/L，肌酐101 μmol/L。鑒于患者家屬要求出院到外院治療，該患者于2017年11月28日出院。3天后到外院住院，行血漿置換及其他對(duì)癥治療，病情進(jìn)一步改善，意識(shí)清，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺叩聽(tīng)未見(jiàn)異常、腹軟，肝脾肋下未觸及腫大、雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。消化道出血、泌尿系出血停止。本次外院出院后患者失訪。

2 討 論

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)屬于血液系統(tǒng)少見(jiàn)病[1]，是血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)的一種亞型，該病起病急驟，病情危重，常累及多個(gè)系統(tǒng)與器官，預(yù)后極差。骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是由多種因素引起的骨髓病態(tài)造血，表現(xiàn)為一系或多系的血細(xì)胞減少，好發(fā)于60～75歲的人群。雖然MDS是較為常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性疾病，但MDS同時(shí)合并TTP的病例在臨床中罕見(jiàn)。

體內(nèi)裂解血管性血友病因子(vWF)多聚體的金屬蛋白酶ADAMTS13的缺陷是TTP的病因。當(dāng)ADAMTS-13存在缺陷時(shí)UL-vWF不能被正常裂解 ，血液循環(huán)中出現(xiàn)大量UL-vWF，導(dǎo)致微血管內(nèi)廣泛血栓形成 ，繼發(fā)消耗性血小板減少并發(fā)多臟器功能受損[2]。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)有3個(gè)病例報(bào)告了兩者之間的關(guān)聯(lián)[3-5]，為3例20多歲的年輕患者被診斷為難治性貧血或RCMD，其中2例對(duì)血漿置換，血漿輸注或糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；另1例在血漿輸注和糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合了環(huán)孢菌素A，最后癥狀得到緩解，并停止了血漿輸注及糖皮質(zhì)激素。本文病例報(bào)告表明好發(fā)于老年人的MDS也可聯(lián)合特發(fā)性TTP，對(duì)于此類患者盡早識(shí)別TTP的診斷，以及探討兩者病因?qū)W之間的聯(lián)系仍然是主要的挑戰(zhàn)。根據(jù)病因TTP可分為遺傳性及獲得性TTP兩大類，根據(jù)有無(wú)繼發(fā)因素,又可將獲得性TTP進(jìn)一步分為特發(fā)性時(shí)TTP和繼發(fā)性TTP[6]，約95%的TTP患者ADAMTS-13活性減低是繼發(fā)于感染、腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠、藥物及造血干細(xì)胞移植等,是患者體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)ADAMTS-13的抗體所致，且大多數(shù)抗體為IgG4型。白血病并發(fā)TTP[7-8]，淋巴瘤并發(fā)TTP[9-11]，多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)TTP[12-13]都曾有報(bào)道。

TTP因臨床表現(xiàn)多樣且不具有特異性，診斷不及時(shí)和誤診可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至死亡。早期診斷和盡快啟動(dòng)有效的治療方法對(duì)患者的預(yù)后尤其重要。TTP的診斷一直遵循臨床性診斷，其典型臨床表現(xiàn)“五聯(lián)征”包括血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、腎損害和發(fā)熱，而只有前3項(xiàng)者為“三聯(lián)征”。近年來(lái)Bendapudi等[14]提出TTP診斷的PLASMIC評(píng)分系統(tǒng)。本例患者因MDS-U入院，入院后8天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，血小板極度減少，伴有消化道、泌尿系出血。Hb較入院下降明顯，網(wǎng)織紅細(xì)胞、間接膽紅素明顯增高，急查溶血象未見(jiàn)異常，但外周血破碎紅細(xì)胞高達(dá)11%,提示存在微血管病性溶血，查ADAMTS-13活性檢測(cè)，結(jié)果<5%，ADAMTS-13自身抗體陽(yáng)性，結(jié)合患者同時(shí)存在血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀和發(fā)熱的臨床特征，特發(fā)性TTP診斷成立。進(jìn)一步參考PLASMIC評(píng)分系統(tǒng)，患者PLASMIC評(píng)分為6分，支持TTP診斷。

TTP的治療包括血漿置換/血漿輸注、基因重組ADAMTS-13(rh ADAMTS-13)替代、Caplacizumab[15]及免疫抑制治療。血漿置換是TTP的一線治療，但因條件限制，本例患者未行血漿置換治療，我們采用了2 000 mL/d血漿輸注聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及長(zhǎng)春新堿、靜注人免疫球蛋白等進(jìn)行綜合治療，患者癥狀得到緩解。因此，在某些不能進(jìn)行血漿置換的情況下，應(yīng)積極進(jìn)行血漿輸注、免疫抑制劑等綜合治療，保證患者治療最佳時(shí)機(jī)，提高緩解率。