馬靜，馮菲

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008）

引言

在人體內(nèi)部丙氨酰谷氨酰胺會(huì)被分解為谷氨酰胺和丙氨酸。谷氨酰胺可以使人體保持合適的酸堿度、維持小腸黏膜的正常結(jié)構(gòu)以及功能、提高組織中抗氧化劑的總體濃度以及使機(jī)體有更高的免疫力[1]。丙氨酰谷氨酰胺注射液在各大醫(yī)院的使用非常普遍，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要藥物，但臨床存在一些不合理使用的現(xiàn)象，如何提高本藥的合理使用率，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)士以及臨床藥師都是一項(xiàng)非常重要的工作。本研究為了給丙氨酰谷氨酰胺的臨床研究及使用提供可靠的數(shù)據(jù)，對(duì)我院212例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的用藥規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)也通過分析丙氨酰谷氨酰胺注射用在我院的使用情況及合理性，為提高其使用合理性提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院的信息管理系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)選取2019 年 1—3 月的住院患者中使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的212例患者作為調(diào)查對(duì)象。其中男性122 例、女性90 例，年齡為13～90 歲，平均年齡為57.41 歲。

1.2 抽樣方法

基于醫(yī)院HIS 數(shù)據(jù)庫，選擇回顧性調(diào)查方法，采集患者的身體狀況以及用藥信息，包括病歷號(hào)、性別、年齡、臨床診斷、住院科室、適應(yīng)證、溶媒、療程、用藥配伍情況、用法用量、用藥監(jiān)護(hù)和不良反應(yīng)等。結(jié)合患者的病程記錄，使用該藥的科室分布、疾病種類、用藥天數(shù)以及合理性進(jìn)行分析總結(jié)。參照《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》（2006 年版）[2]及《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》（2015 年版）[3]，以及丙氨酰谷氨酰胺的藥品說明書，擬訂丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。具體見表1。

2 結(jié)果

2.1 使用科室分布及疾病種類

212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的科室分布主要是普外科、脾胃肝膽科、重癥醫(yī)學(xué)科、腦外科及急診科等，使用科室分布見表2。用藥人數(shù)排名前5 的科室用藥人數(shù)共198 人，占總?cè)藬?shù)的93%。212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的主要疾病為外科疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及顱腦疾病，具體見表3。

表1 我院丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的科室分布

表3 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的疾病種類

2.2 用藥天數(shù)分布情況

將使用丙氨酰谷氨酰胺的患者按用藥天數(shù)進(jìn)行分組，見表4。結(jié)果顯示療程為1～5 天的患者最多，共有102 例，占48.11%；最短療程只有1 天，共41 例，占19.34%；用藥時(shí)間＞20 天的患者為共2 例，占0.94%。

表4 212 例使用丙氨酰谷氨酰胺的患者的用藥天數(shù)分布情況

2.3 丙氨酰谷氨酰胺不合理用藥問題匯總

隨機(jī)抽取的212 份病歷中，不合理使用問題共209個(gè)，因不合理問題存在重疊現(xiàn)象，同一病例可能會(huì)出現(xiàn)2 個(gè)或2 個(gè)以上的問題，因此不合理問題總數(shù)并非不合理病例總數(shù)。其中無適應(yīng)證56 例，用法不合理140 例，輸注方式不合理10 例，溶媒選擇不合理、有禁忌證、未檢測(cè)肝功能各1 例。見表5。

表5 不合理使用丙氨酰谷氨氨酰胺的問題分類

2.4 丙氨酰谷氨酰胺與其他藥物混合滴注情況

隨機(jī)抽取的212 份病歷中，丙氨酰谷氨酰胺加用其他藥物混合滴注的病例共有98 份，占總抽取病例的46.23%。其中以多種微量元素注射液和氯化鉀注射液居多，分別為42 和33 例。具體見表6。

3 討論

3.1 使用科室分布、疾病類別及適應(yīng)證

參照丙氨酰谷氨酰胺注射液的藥品說明中對(duì)本藥的規(guī)定：“本藥適用于需要腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺的患者，通常包括一些分解代謝和高代謝狀況的患者?！蹦c外營(yíng)養(yǎng)主要是在患者自身消化道不能進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)攝取或者攝取總量遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體存活需要的情況，對(duì)其進(jìn)行靜脈注入，用來使患者機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)，內(nèi)環(huán)境不出現(xiàn)問 題[4]。高分解代謝是指患者在遇到創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病，其身體的基礎(chǔ)代謝率加速50%～150%[5]，所以在臨床當(dāng)中通常對(duì)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染及其他處于應(yīng)激狀態(tài)的ICU 患者使用丙氨酰谷氨酰胺。

我院丙氨酰谷氨酰胺用藥人數(shù)排序前5 位的科室為普外科、脾胃肝膽科、重癥醫(yī)學(xué)科、腦外科及急診科，多為外科疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病及顱腦疾病，基本符合上述本藥的適應(yīng)證。本次無適應(yīng)證的病例主要是一些禁食時(shí)間較短的患者，建議采取食補(bǔ)的方法。對(duì)于一些急、慢性胃炎及結(jié)腸息肉等疾病的患者，同樣不存在營(yíng)養(yǎng)缺失的風(fēng)險(xiǎn)，無須使用丙氨酰谷氨酰胺注射液。

3.2 用法不合理問題

在本次選擇的所有住院病歷當(dāng)中，共有140 例為用法不合理，在不合理用藥問題中所占的比例為66.99%。該類問題在我院比較突出，主要表現(xiàn)為配藥時(shí)未按照藥品說明書的要求配制，導(dǎo)致藥物濃度超過3.5%，其原因有2 個(gè)方面：一是配制使用的溶媒復(fù)方氨基酸為 250 ml 玻璃瓶?jī)?nèi)的溶液，而規(guī)格為的10 g 的丙氨酰谷氨酰胺的體積為50 ml，導(dǎo)致復(fù)方氨基酸的容器玻璃瓶無法容下300 ml 藥物，而部分護(hù)理人員將復(fù)方氨基酸溶液抽取出50 ml，最終使藥物濃度上升；二是某些復(fù)方氨基酸的規(guī)格為200 ml 溶液，加入50 ml 丙氨酰谷氨酰胺后總體積為250 ml，最終濃度為4%，也超出藥品說明書的規(guī)定。所以，在臨床上使用復(fù)方氨基酸注射液時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守藥品的禁忌以及藥師的 建議。

表6 丙氨酰谷氨酰胺混用藥物種類

3.3 輸注方式不合理問題

參照丙氨酰谷氨酰胺注射液的藥品說明書，在進(jìn)行與溶媒的混合之后，本藥的最大濃度應(yīng)當(dāng)?shù)陀?.5%。因此臨床使用時(shí)會(huì)采取串聯(lián)混合輸注裝置進(jìn)行輸注，但是串聯(lián)輸注無法保證丙氨酰谷氨酰胺注射液的配伍穩(wěn)定性，輸注時(shí)溶液混勻的均一性和有效性也無法保證，存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，因此建議臨床盡量不要使用串聯(lián)輸注的方法給藥。

3.4 其他不合理使用問題

本次抽取的病例中，不合理問題包括溶媒選擇不當(dāng)1 例，有禁忌證用藥1 例，未監(jiān)測(cè)肝腎功能1 例。本研究中有1 例患者采取將葡萄糖氯化鈉注射液作為溶媒的方法，陳邦銀等[6]的研究表明該藥與5%葡萄糖氯化鈉注射液、林格液以及含多種微量元素的復(fù)方氨基酸注射液配伍后，在6 小時(shí)內(nèi)各項(xiàng)的指標(biāo)適配性并不是很好。在本次選擇的病例當(dāng)中有1 例腎功能嚴(yán)重缺陷的患者（肌酐清除率＜25 ml/min）使用。有1 例患者使用該藥已超過14 天卻未監(jiān)測(cè)肝功能，因?yàn)楸滨９劝滨０烽L(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生較大的肝臟和腎臟毒性，故長(zhǎng)期用藥應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，避免其藥物毒性造成器官 衰竭[7]。

此外，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)丙氨酰谷氨酰胺與除溶媒外的其他藥物混用的現(xiàn)象，具體見表6。其中混用藥品以多種微量元素注射液和氯化鉀注射液居多，個(gè)別病例發(fā)現(xiàn)混用多種藥物。由于復(fù)方谷氨酰胺注射液的滲透壓大，并且有固定的pH，其藥品說明書中沒有配伍其他藥物使用的描述，注意事項(xiàng)中也明確指出不要將其他藥物加入混勻后的溶液中，因此配伍其他藥物使用是否會(huì)發(fā)生變化或者是否會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性等目前尚無可靠證據(jù)。建議臨床使用本藥品時(shí)在無充分的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)下，盡量與其他藥物分開 滴注。

4 結(jié)語

根據(jù)本文研究，基于我院HIS 數(shù)據(jù)選取的住院患者當(dāng)中，臨床使用丙氨酰谷氨酰胺注射液有一定程度的不規(guī)范性，應(yīng)當(dāng)在使用方法、適應(yīng)證以及注射方式等層面制定嚴(yán)格的控制指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法，最重要的是應(yīng)當(dāng)著眼于對(duì)適應(yīng)證用藥、正確配制藥品、輸注方式等細(xì)則方面的規(guī)范。在醫(yī)院層面上，應(yīng)當(dāng)對(duì)丙氨酰谷氨酰胺的臨床應(yīng)用加以監(jiān)督，同時(shí)要有更加合理的丙氨酰谷氨酰胺注射液臨床適用性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過藥品管理以及評(píng)價(jià)手段來提高丙氨酰谷氨酰胺在臨床使用中的合理性。此外，臨床藥師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)去了解病患情況，與臨床科室醫(yī)師主動(dòng)進(jìn)行交流，對(duì)患者的病情以及用藥情況進(jìn)行具體了解，對(duì)用藥層面上的規(guī)范性以及合理性進(jìn)行把控，使藥物在臨床當(dāng)中能夠發(fā)揮更大的作用、有更加具體的標(biāo)準(zhǔn)可以參考，從而使醫(yī)院的整體醫(yī)療水平能夠得到 提升。