孫東晗，李莉，王姍姍，唐雙，趙國森，吳玲娜

[十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院） 護理部，湖北 十堰442000]

護理?？苹殉蔀樵S多國家臨床護理實踐發(fā)展的方向，?？谱o士對護理團隊的引領作用毋庸置疑，其創(chuàng)新發(fā)展和穩(wěn)健運作尤為重要。 根據(jù)徐奕旻等[1]調研數(shù)據(jù)， 我國14.52%的護士已獲得?？谱o士證書，但研究顯示[2]：?？谱o士崗位設置、工作內容、考核均不明確[3]，專科護士作用發(fā)揮不充分，大多數(shù)醫(yī)院對?？谱o士的使用和管理機制不成熟[4]，導致人才效能與崗位管理失衡， ?？谱o士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評滿意度不高，面臨?？迫瞬帕魇У娘L險[5]。 因而立足?？谱o士崗位管理、優(yōu)化護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，穩(wěn)定優(yōu)質護理人才，發(fā)揮其效能，是一個值得探索的課題。 崗位管理目前是我國醫(yī)院人事制度改革的重要內容， 通過崗位設置、分析、評價等過程控制，實現(xiàn)勞動效率提升[6]。目標管理（management by objectives,MB0）即成果管理，是以目標為導向，以人為中心，以成果為標準，而使組織和個人取得最佳業(yè)績的現(xiàn)代管理方法[7]。?？谱o士目標管理即以專科護士培養(yǎng)目標為導向，以?？谱o士為中心， 以高質量的臨床護理實踐+咨詢能力和持續(xù)發(fā)展管理實踐能力為成果標準， 逐項量化考核激勵，從而達到患者受益、護士受益、醫(yī)療機構共贏的方法?，F(xiàn)將我院2019 年探索實施結果匯報如下：

1 一般資料

截止2018 年12 月31 日取得省級以上?？谱o士執(zhí)照滿1 年的66 名為研究對象， 平均年齡35.8歲。 其中男性6 名，急危重癥中心4 名、血液凈化中心2 名；女性60 名，急危重癥中心8 名、麻醉手術中心6 名、婦產(chǎn)中心6 名、腫瘤中心6 名、血液凈化中心5 名、心臟病中心4 名、骨科中心4 名、燒傷整形中心4 名、兒童醫(yī)療中心4 名、消化疾病中心3 名、老年醫(yī)學中心3 名、康復醫(yī)學中心3 名、泌尿疾病中心2 名、糖尿病中心1 名、呼吸疾病中心1 名；均為本科學歷；主管護師40 名，護師19 名，副主任護師7 名（均為取得?？谱o士資格證書7 年以上）；國際級3 名，國家級27 名，省級36 名。

2 方法

2.1 建立“幸福生活是奮斗出來的”專科護士崗位目標管理小組 2019 年1 月成立?？谱o士考評小組，分管護理副院長擔任組長，組員有護理專家（科護士長）4 名、醫(yī)療專家（?？谱o士集中科室的科主任）3 名、醫(yī)院管理專家1 名、醫(yī)生代表（與?？谱o士頻繁合作的醫(yī)生）2 名、2018 年度優(yōu)秀?？谱o士4 名（取得?？谱o士執(zhí)照滿1 年以上者參評）、 主管?？谱o士的護理部干事1 名。

2.2 ?？谱o士崗位目標管理小組職責 根據(jù)醫(yī)院實際需要，負責配合中華護理學會、省護理學會院內選拔?？谱o士外出學習； 負責?？谱o士返院后科學使用、培訓開展、目標管理、量化考核。

2.3 制訂“幸福生活是奮斗出來的”?？谱o士崗位目標管理方案

2.3.1 ?？谱o士崗位目標管理內容及實施

2.3.1.1 高質量的臨床護理實踐+咨詢能力目標內容及實施

2.3.1.1.1 危重患者護理目標 內容：承擔?？曝熥o工作，或A 類崗位（例：手術室?？谱o士承擔大手術洗手護士，血液凈化?？谱o士承擔上下機崗位，造口?？谱o士直接承擔造口處理等，風險高、技術難度大同時績效系數(shù)高的工作量），直接參與危重患者護理管理。實施：危重患者護理能力是醫(yī)院?？谱o士培養(yǎng)價值所在， 取得相應?？谱o士資質返院后經(jīng)?？瓶己耍?～6 個月）合格后，參與?？曝熥o崗位/A 類崗位，競聘成功后方可擔任， 工作滿1 年參與院級最佳責護評選，連續(xù)工作5 年后，競聘責護組長。

2.3.1.1.2 護理常規(guī)、護理流程的修訂和撰寫目標內容：?？谱o士返院后當年內結合?？菩逻M展、新技術將常規(guī)及專科護理操作技術、 ?？谱o理管理制度及應急預案制作成標準作業(yè)程序圖（standard operating procedure,SOP），并實時更新。實施：護理部在?？谱o士外出學習前已明確其返院后的崗位目標管理方案內容， 因而專科護士外出學習更有針對性，返院實施也迅速精準， 更新的SOP 印刷后放到護士操作隨手可及的地方，確保護理工作流程順暢、科學。

2.3.1.1.3 護理質控目標 內容：承擔科室護理質控專員工作，參與一級質控，負責制定?？谱o理監(jiān)測指標，不低于2 項。 實施：取得相應?？谱o士資質返院后經(jīng)專科考核（3～6 個月）合格后，承擔科室護理質控專員工作，并對指標進行監(jiān)測、記錄、分析、對比，找出改進措施，進而形成護理質量改善項目，評比優(yōu)秀，納入院級護理質控專員，每月參與全院護理質量督查、培訓討論，承擔全院護理質控工作。

2.3.1.1.4 護理新業(yè)務、新技術的引進與培訓目標

內容：自返院當年開始每年開展不低于1 項新業(yè)務、新技術。 實施：返院后，?？谱o士需開展外出學習的新業(yè)務、新技術，并負責本科室護士的科內培訓，以利于技術開展實施， 有責任加強與上級醫(yī)院進修?？频穆?lián)系，不斷更新?？浦R和技術，推動?？谱o理技術縱深發(fā)展，助推學科進步。

2.3.1.1.5 護理會診目標 內容： 承擔院內會診、市區(qū)內的院外會診及聯(lián)盟單位的遠程會診、 多學科會診，每年不低于12 例。實施：取得相應專科護士資質返院后經(jīng)?？婆囵B(yǎng)考核（1～2 年）合格后，承擔護理會診任務，主要提供?？浦委?、護理建議，為患者提供會診意見，為危重患者制訂專科護理計劃，每年核算會診工作量。

2.3.1.1.6 護理門診目標 內容：要求返院第3 年開設?？谱o理門診。 目前已開展傷口造口、新生兒、盆底康復、更年期保健、助產(chǎn)士、慢病保健、男性生殖健康與心理評估門診、母乳喂養(yǎng)門診、認知功能障礙護理門診等。 實施：要求?？谱o士返院2 年內，憑借技術影響力及通過科室微信號等宣傳方式積累病源，第3 年開設?？谱o理門診， 每月核算護理門診工作量，要求每月門診量不低于50 例（含線上、線下）。

2.3.1.1.7 疑難病例討論目標 內容：要求返院1 年資?？谱o士每年主持不低于1 例疑難病例討論。 實施：醫(yī)院每月按照內、外、婦、兒分轄區(qū)、分大學科中心組織疑難病例討論， 討論安排由?？谱o士考評管理小組年初發(fā)布時間計劃， 內容及病例由?？谱o士按照計劃開展時間提前1 周自行申報， 考評管理小組集中院內發(fā)布通知，組織開展，并對討論情況進行現(xiàn)場考評打分，納入?？谱o士考評得分。

2.3.1.2 持續(xù)發(fā)展管理實踐能力目標內容及實施

2.3.1.2.1 護理科研目標 內容：自獲得專科證書當年，每年申報省級、市級、校級、院級科研項目不低于1 項，3 年內不低于1 項獲得立項，并結題。 實施：護理部每年根據(jù)上年科研立項時間， 年初發(fā)布年度科研計劃，組織科研立項實施，項目立項前聘請院內外專家、博士進行對應科研立項培訓，每年6 月集中申報湖北省人文社科項目、9 月申報湖北省衛(wèi)健委科研項目等。

2.3.1.2.2 護理教學目標 內容：要求?？谱o士在獲得?？谱o士證書2 年內取得高校教師資格證； 在?？瞥袚鷰Ы汤蠋熁驇Ы探M長等。實施：?？谱o士返院即納入教師梯隊（第2 或第3 梯隊進行培養(yǎng)），即由承擔課堂教學兼職教師（教學醫(yī)院教師均為兼職）進行對口專業(yè)“師帶徒”的課堂教學培養(yǎng)，要求?？谱o士理論課跟班上課，實驗課承擔實踐助手，在?？苾蓉撠熥o士培訓和實習生教學實踐培養(yǎng)。

2.3.1.2.3 ?？普撐哪繕?內容：要求獲得?？谱C書后，2 年內發(fā)表不低于1 篇統(tǒng)計源以上護理期刊。 實施：護理部每年2 月份發(fā)布《專科護士論壇》征文活動，征文內容可為：專科護理、個案護理、健康教育、?？瀑|量管理、?？瓢踩芾?、循證護理等，5 月截稿，組織護理專家、博士生、研究生進行論文修稿，進行院內培訓反饋， 提升論文撰寫質量， 分享投稿經(jīng)驗。

2.3.1.2.4 繼續(xù)教育項目申報及授課目標 內容：專科護士返院當年即配合學科中心每年申報護理學國家級、省級、市級繼續(xù)教育項目，并在項目中參與授課，擴大?？朴绊懥Α?實施：護理部根據(jù)上一年度繼續(xù)教育項目申報的重點及時間節(jié)點， 年初即制定申報計劃， 培訓方案， 推進專科護士繼續(xù)教育項目申報。

2.3.1.2.5 ?？谱o理競賽目標 內容：?？谱o士返院后積極參與院級、市級、省級、國家級護理技能大賽，展示專科護士風采。 實施： 護理部根據(jù)中華護理學會、省護理學會、質控中心等發(fā)布的專科技能大賽方向，組織相應?？谱o士積極參賽，并組織有相關評審經(jīng)驗專家進行培訓和模擬比賽。

2.3.1.2.6 省級臨床?？谱o士培訓基地創(chuàng)建和承擔規(guī)范化培訓目標 內容：承擔基地創(chuàng)建中《*** 基地專科護士培訓方案》、《*** 基地?？谱o士培訓計劃》等的撰寫、研究，和培訓實施。實施：護理部根據(jù)我院?？谱o理發(fā)展情況， 協(xié)同臨床?？品e極申報?？谱o士培訓基地， ?？谱o士承擔基地申報過程中培訓方案、計劃及各類材料上報，目前我院已創(chuàng)建十大湖北省臨床護理專科基地，申報成功的基地，每年積極開展培訓，由?？谱o士承擔具體培訓任務，目前已為本區(qū)域培養(yǎng)210 余名市級?？谱o士。

2.3.2 ?？谱o士崗位目標管理運行

2.3.2.1 病房——護理門診 ?？谱o士作為?？谱o理技能擔當，擔任病區(qū)護士長助理崗位，日常主要承擔護理質控專員+?？婆嘤? 大塊工作，配合護士長做好科室一級質控，落實?？婆嘤枺龠M?？谱o理發(fā)展；每周承擔?？谱o理門診，從事?？萍夹g工作（如PICC 穿刺和維護）、健康促進、患者長期管理/慢病管理及指導患者自我管理等， 科室及護理部每月進行崗位勝任力考評積分和工作量核算， 既納入績效考核又作為?？谱o士考評數(shù)據(jù)。

2.3.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+護理（共享護理） 在線平臺（微脈），實現(xiàn)?？谱o士線上門診問診，線上護理操作技術出診預約等，院區(qū)配備移動護理出診治療車，用于?？谱o士社區(qū)、家庭出診專用，其中傷口造口換藥、新生兒居家護理、 管道護理、 產(chǎn)婦產(chǎn)后康復需求最大，門診預約量、答復率、患者滿意度評價作為考評指標。

2.3.2.3 健康科普基層行 包干區(qū)域內的二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、養(yǎng)老院等基層醫(yī)院的技術幫扶和管理支持。形式多樣：義診（根據(jù)義診地常見病、多發(fā)病，組織專科醫(yī)療專家+?？谱o士，要求每半年不低于1 次）、健康教育大課堂進基層衛(wèi)生機構（根據(jù)基層衛(wèi)生機構的人群需求和薄弱環(huán)節(jié)， 要求每半年不低于1 次）、專科培訓入基層（形式多樣，可依托省/市級繼續(xù)教育項目， 邀請上級醫(yī)院學術專家，到基層醫(yī)院進行指導和學術交流， 引領基層醫(yī)院?？谱o理方向，要求每年1 項以上市級繼續(xù)教育培訓）。

2.3.2.4 三級醫(yī)院—基層醫(yī)院上下聯(lián)動 ?？谱o士承擔所在科室“雙向轉診聯(lián)絡員”的職能，配合承擔?？品旨壴\療、轉診任務，負責將三級醫(yī)院急性病恢復期、術后恢復期、危重癥穩(wěn)定期，下轉至基層醫(yī)院；將基層醫(yī)院急危重癥、疑難復雜，其他因技術、設備限制無法處置的病例，聯(lián)系上轉至我院，負責床位調配、主治醫(yī)生聯(lián)系等，要求每年完成學科中心雙向轉診平均數(shù)以上。

2.4 效果評價 采用國家衛(wèi)生健康管理委員會醫(yī)院管理研究所護理中心研發(fā)的《護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評問卷》比較目標管理模式實施前（2018 年）和實施后（2019 年）?？谱o士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評數(shù)據(jù)。 該問卷包含10 個維度（醫(yī)院管理參與度、臨床護理專業(yè)性、領導與溝通、質量管理、內部支持、醫(yī)護合作、專業(yè)提升、人力配備、社會地位、薪酬待遇），36 個條目，各條目賦值0～100 分，得分越高代表護士執(zhí)業(yè)環(huán)境越好，量表信效度較好，Cronbach α 系數(shù)0.973。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016 雙人錄入核對數(shù)據(jù)，后用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料以人數(shù)、百分比描述；計量資料以均數(shù)、標準差描述，同一研究對象，自身前后對比，采用配對t 檢驗。

2.6 質量控制 調查員按照量表指導語，向參與調查的?？谱o士說明調查的目的和填寫的方法， 承諾數(shù)據(jù)保密，無記名形式，數(shù)據(jù)結果僅用于護理科研發(fā)現(xiàn)問題，改進問題，最終為專科護士目標管理模式研究提供數(shù)據(jù)支撐。

3 效果

實施崗位目標管理后， ?？谱o士執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度顯著提高（P＜0.01），說明基于崗位目標管理優(yōu)化了?？谱o士執(zhí)業(yè)環(huán)境。2019 年?？谱o士執(zhí)業(yè)測評數(shù)據(jù)，排序前5 的維度是：質量管理、領導與溝通、醫(yī)護合作、臨床護理專業(yè)性、專業(yè)提升，與實施前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；得分排序后三的維度分別是：醫(yī)院管理參與度（79.54±12.43，P＜0.05），與實施前相比差異具有統(tǒng)計學意義， 社會地位與實施前相比差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），薪酬待遇（P＜0.05），與實施前相比差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2018 年與2019 年護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評數(shù)據(jù)對比（±S，分）

表1 2018 年與2019 年護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評數(shù)據(jù)對比（±S，分）

維度醫(yī)院管理參與度臨床護理專業(yè)性領導與溝通質量管理內部支持醫(yī)護合作專業(yè)提升人力配備社會地位薪酬待遇總分2018 年（n=66）64.95±28.44 87.86±14.09 84.54±14.81 86.68±12.10 85.52±12.87 87.76±13.42 88.35±12.15 88.05±10.85 84.88±13.00 81.59±14.97 84.21±12.56 2019 年（n=66）79.54±12.43 92.30±9.74 93.66±8.80 94.71±6.61 91.79±9.25 93.15±8.81 92.21±8.00 89.59±8.95 86.76±13.58 88.17±9.48 89.76±8.02 t P 3.88 2.22 4.59 3.48 3.24 2.69 2.10 0.79 0.85 3.45 3.18＜0.001 0.030＜0.001 0.001 0.002 0.009 0.040 0.429 0.398 0.001 0.002

4 討論

4.1 崗位目標管理能有效提升專科護士質量管理，助力臨床護理?？颇芰δ芰μ嵘?專科護士具有扎實的?？谱o理理論和技能， 通過崗位目標管理安排的梳理?？乒ぷ髁鞒?、應急、護理常規(guī)等SOP，對專科護理質量安全盲點、風險點進行梳理總結，配合護士長承擔科室質控專員工作， 兼具了質量安全的理論和實踐的錘煉總結，在質量管理維度獲益較大，實現(xiàn)了護士到護理管理、質量管理角色的轉變，給?？谱o士帶來了極大的職業(yè)滿足感和成就感。 ?？谱o士主要服務于臨床，在科室承擔A 類崗，從事危重患者護理工作，對患者進行護理評估，制定切實可行、安全高效的護理計劃， 有益于專科護理臨床護理專業(yè)的實踐和提升。 在持續(xù)發(fā)展實踐能力中要求?？谱o士積極參與各級繼續(xù)教育項目培訓，爭取授課、學術交流、專科實訓，參與護理科研立項、撰寫科研論文、參與護理技能競賽等，持續(xù)提升?？谱o士的專業(yè)能力，推動?？谱o理發(fā)展。

4.2 崗位目標管理能有效提升專科護士領導與溝通、醫(yī)護合作的能力 按照崗位目標管理要求，?？谱o士在護理管理者的指導、帶動下，承擔科內、院內?？婆嘤柤百|控工作，在此過程中，因工作任務和目標一致，?？谱o士和管理者溝通、展示機會和平臺增多，更能獲得管理者的支持、鼓勵及指導，研究也顯示[8]，管理者的支持，是保障團隊穩(wěn)定，提升執(zhí)業(yè)滿意度的主要因素。專科護士參與疑難病例討論、?？茣\、院內會診、遠程會診，為疑難危重病人處理提供?？谱o理計劃，進行專業(yè)的護理操作指導，開設護理門診，線上門診預約出診等，在救治患者的同時，創(chuàng)造了的運營價值，得到了同行的認可和尊重，有益于醫(yī)護融合的實現(xiàn)。

4.3 崗位目標管理能有效提升?？谱o士醫(yī)院管理參與度，改善薪酬待遇，但不能在根本上改善護士社會地位，需要更多社會支持 通過選拔?？谱o士做科室質控專員、院級質控專家，開設護理門診，建立線上問診、出診APP 等形式為?？谱o士搭建了良好的參與醫(yī)院管理、運營的平臺，與實施前對比效果顯著，但仍最低,這是國內醫(yī)療機構普遍存在的，導致護士離職的重要因素[9-10]。 提示醫(yī)院應在系統(tǒng)層面，各類院級質量管理委員會應將高層次的具備崗位勝任力的?？谱o士納入其中， 例如院級感控質量管理委員會、院級藥事、院級科研管理委員會等，均建議納入。社會地位得分實施前后差異無統(tǒng)計學意義，護理從屬醫(yī)療的傳統(tǒng)觀念， 使社會大眾對護士的認可度不高，想要改善這種現(xiàn)狀，除了護理?？啤⒆o理學科自身發(fā)力，也更需要社會各界的長期支持和努力。實施后的薪酬待遇明顯改善， 根據(jù)崗位目標管理要求，確保專科護士承擔A 類崗位（技術難度高、績效系數(shù)高），服務于臨床，參照可持續(xù)發(fā)展的能力，參與護理科研立項、護理新技術新業(yè)務開展、護理教學、護理培訓、學術交流等等獲得獎勵系數(shù)，但維度得分排序中尚排在后3 位，與劉可、劉繼終等研究一致[11-12]，提示，醫(yī)院管理者應建立更科學的績效分配方案，縮小醫(yī)護收入差距，改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境。

綜上所述，?？谱o士崗位目標管理，能通過為?？谱o士職業(yè)發(fā)展搭建平臺，激發(fā)工作積極性，挖掘其潛能，幫助?？谱o士實現(xiàn)職業(yè)價值，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，提升了?？谱o士執(zhí)業(yè)認同感和價值感。 但數(shù)據(jù)也顯示，仍有部分的維度得分不高，提示僅僅通過護理團隊“自救”“自我奮斗”尚不能從根本上改善護士的醫(yī)院管理參與、社會地位、薪酬待遇等，改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境依然任重道遠，需要社會各界的支持和努力。