宮月喬，柳國芳，饒偉，王巖，張丙良，崔祥宇

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝臟病中心，山東 青島266000）

肝移植術(shù)后長期規(guī)律服用各種免疫抑制劑可以提高患者的生存率和生活質(zhì)量， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]，然而，有報(bào)道顯示，逾半數(shù)的肝移植受者服藥依從性差[2]。 并且，目前國內(nèi)肝移植隨訪門診多對肝移植受者采用常規(guī)隨訪干預(yù)， 但其干預(yù)效果卻不盡人意[3]。 因此，探索更加有利于促進(jìn)肝移植受者服藥依從性的干預(yù)措施迫在眉睫。 思維導(dǎo)圖是指將大腦中的想法用文字和圖像畫出來， 將一長串枯燥的信息變成彩色的、高度組織性的圖，幫助學(xué)習(xí)者理解和記憶[4]。 既往的研究顯示[5]，應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康教育可以降低肝移植受者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究通過在肝移植人群中應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康教育，探討其對肝移植受者術(shù)后服藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過后，選取2018 年7—11 月在我院器官移植中心隨訪門診進(jìn)行隨訪的肝移植受者作為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次肝移植受者；（2）年齡18～66 歲；（3）意識清楚，讀寫能力正常；（4）自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕調(diào)查；（2）精神障礙或意識不清者；（3）溝通障礙者。最終選取符合條件的肝移植受者150 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各75 例。2 組肝移植受者在性別、年齡、婚姻、學(xué)歷等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 2 組肝移植受者的一般資料比較（例，%）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育方式， 包括口頭宣教、 發(fā)放健康手冊等方法進(jìn)行免疫抑制劑相關(guān)知識宣教，宣教內(nèi)容包括免疫抑制劑的種類和劑量、服藥時(shí)間、用藥的注意事項(xiàng)和重要性、藥物的主要作用及不良反應(yīng)等。 由本隨訪中心工作3 年以上的1 名護(hù)師、3 名主管護(hù)師及1 名副主任護(hù)師組成干預(yù)小組，對患者進(jìn)行免疫抑制劑相關(guān)知識宣教。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用思維導(dǎo)圖對患者進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容和宣教實(shí)施者與對照組一致。

1.2.2.1 制作思維導(dǎo)圖 由干預(yù)小組成員參考2 名器官移植臨床工作10 年以上的副主任醫(yī)師建議，共同制定“肝移植服藥依從性的思維導(dǎo)圖”，詳見圖1。本導(dǎo)圖由“免疫抑制劑“發(fā)散出6 個(gè)1 級分支，每個(gè)1級分支又延伸出不同的2 級分支和3 級分支，運(yùn)用思維導(dǎo)圖軟件進(jìn)行繪制，制作時(shí)盡量簡單、直接，便于理解和記憶。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)不斷總結(jié)修訂，經(jīng)過多次修改后，予以打印塑封，以便保存和長期使用。

圖1 肝移植服藥依從性的思維導(dǎo)圖

1.2.2.2 思維導(dǎo)圖培訓(xùn) 對干預(yù)小組成員進(jìn)行思維導(dǎo)圖相關(guān)知識培訓(xùn)， 包括免疫抑制劑的種類/劑量、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、主要作用及不良反應(yīng)、重要性及濃度監(jiān)測等方面內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，干預(yù)小組成員需考核合格后方可應(yīng)用“肝移植服藥依從性的思維導(dǎo)圖”對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1.2.2.3 思維導(dǎo)圖應(yīng)用 患者隨訪時(shí)， 干預(yù)小組成員發(fā)放“肝移植服藥依從性的思維導(dǎo)圖”，逐條解釋，指導(dǎo)患者正確識別藥物的顏色、形狀和劑量，告知其免疫抑制劑的主要作用及不良反應(yīng)， 并提醒患者按時(shí)按量服藥，不要隨意增、減藥物，定期監(jiān)測藥物濃度，預(yù)防術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)，對患者在隨訪過程中提出的問題及時(shí)進(jìn)行解答， 提高其對免疫抑制劑的認(rèn)識和掌握，從而提高服藥依從性。

1.3 評價(jià)方法 2 組肝移植受者在研究期間進(jìn)行第1 次門診隨訪前及第6 次門診隨訪結(jié)束后進(jìn)行評估。

1.3.1 免疫抑制劑相關(guān)知識調(diào)查表 合作小組成員參考2 名器官移植臨床工作10 年以上的副主任醫(yī)師建議，根據(jù)“肝移植服藥依從性的思維導(dǎo)圖”，并參照藥物相關(guān)知識調(diào)查表[5]，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷調(diào)查肝移植受者對免疫抑制劑相關(guān)知識的掌握情況，包括藥物的劑量、顏色、形狀、不良反應(yīng)、濃度監(jiān)測及服藥時(shí)間等共10 道題， 回答正確計(jì)0.5 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分，總分分值0～5 分。

1.3.2 中文版Morisky 服藥依從性量表 該量表包括8 個(gè)問題[6]，包括您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？ 您是否有時(shí)會(huì)因?yàn)槠渌虿环帲?當(dāng)您服藥自覺癥狀更糟糕時(shí)是否自行減藥或停藥？ 當(dāng)您旅行或離家時(shí)是否會(huì)忘記帶藥？您昨天服藥了嗎？當(dāng)您自覺癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)是否會(huì)自行停藥？ 您是否覺得堅(jiān)持服藥方案很麻煩？ 您不記得服藥的頻率是怎樣的？ 均為單項(xiàng)選擇，其中，1～7 題回答“否”計(jì)1 分，回答“是”計(jì)0 分（其中第5 題反向計(jì)分），第8 題答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！薄ⅰ耙恢薄币来斡?jì)1.00 分、0.75 分、0.50分、0.25 分和0 分。量表滿分為8 分，分?jǐn)?shù)越高，表明依從性越好。 該問卷在調(diào)查患者服藥依從性方面具有較好的信度和效度[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計(jì)量資料用（±S）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組肝移植受者對免疫抑制劑相關(guān)知識的掌握情況比較 干預(yù)前，2 組患者對免疫抑制劑相關(guān)知識的掌握均較差，且差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后， 觀察組患者的免疫抑制劑相關(guān)知識得分明顯高于干預(yù)前（P＜0.01），而對照組患者干預(yù)后的得分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組肝移植受者的免疫抑制劑相關(guān)知識得分比較（±S，分）

表2 2 組肝移植受者的免疫抑制劑相關(guān)知識得分比較（±S，分）

組別觀察組對照組n t P 75 75 5.939 0.147＜0.001 0.883 tP干預(yù)前2.97±0.99 2.99±0.91 0.180 0.858干預(yù)6 個(gè)月末3.87±0.80 3.01±0.81 6.430＜0.001

2.2 2 組肝移植受者的服藥依從性比較 干預(yù)前，2組患者的服藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。干預(yù)后， 觀察組患者的服藥依從性得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對照組干預(yù)后的服藥依從性得分與干預(yù)前得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組干預(yù)后的服藥依從性要好于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表3。

表3 2 組肝移植受者的服藥依從性得分比較（±S，分）

表3 2 組肝移植受者的服藥依從性得分比較（±S，分）

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3 討論

3.1 基于思維導(dǎo)圖的健康教育方式能提高肝移植受者對免疫抑制劑相關(guān)知識的掌握 據(jù)報(bào)道[2]，肝移植受者不了解、不知曉免疫抑制劑的相關(guān)知識，不能正確遵醫(yī)囑用藥， 是導(dǎo)致術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。傳統(tǒng)的隨訪模式多采用口頭教育，由于內(nèi)容多、信息量大，加上肝移植受者社會(huì)文化背景的差異性及醫(yī)學(xué)知識的匱乏，導(dǎo)致對肝移植相關(guān)知識的理解和掌握也參差不齊， 嚴(yán)重影響術(shù)后服藥依從性，繼而對術(shù)后存活率和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[5]。 本研究通過參考2 名器官移植臨床工作十年以上的副主任醫(yī)師建議，根據(jù)“肝移植服藥依從性的思維導(dǎo)圖”制定了免疫抑制劑相關(guān)知識調(diào)查表，并予以臨床應(yīng)用，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，通過對免疫抑制劑思維導(dǎo)圖的不同圖片、不同分支內(nèi)容的學(xué)習(xí)和認(rèn)識，更加容易理解和接受免疫抑制劑的相關(guān)知識。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6 個(gè)月末，觀察組患者的免疫抑制劑相關(guān)知識得分明顯高于對照組患者的免疫抑制劑相關(guān)知識得分（P＜0.01）。

3.2 基于思維導(dǎo)圖的健康教育方式能提高肝移植受者的服藥依從性 有文獻(xiàn)指出[8]，肝移植受者術(shù)后1 年內(nèi)，仍有傷口疼痛等不適癥狀和其他并發(fā)癥的發(fā)生，而未能充分掌握服藥知識，不能自行發(fā)現(xiàn)健康問題是導(dǎo)致此問題的主要原因，同時(shí)，肝移植術(shù)后精神系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)41%， 導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因除了與服用免疫抑制劑副作用有關(guān)之外，還包括患者對器官移植知識的缺乏、 對疾病知識的不了解及教育程度差異等。因此，加強(qiáng)患者對肝移植相關(guān)知識的理解和掌握， 對降低肝移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。由表3 可見，應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康教育的觀察組患者的服藥依從性得分明顯高于常規(guī)隨訪干預(yù)患者的服藥依從性得分（P＜0.01），這可能是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員通過思維導(dǎo)圖將免疫抑制劑的繁瑣知識利用不同的關(guān)鍵詞、不同的顏色、不同的圖片進(jìn)行整理、歸納，幫助患者正確的認(rèn)識藥物，加強(qiáng)對免疫抑制劑相關(guān)知識的理解和記憶， 認(rèn)識遵醫(yī)囑用藥的重要性，幫助患者正確認(rèn)識和了解藥物，知道何時(shí)服用何種藥物， 并且通過思維導(dǎo)圖幫助其認(rèn)識免疫抑制劑的不良反應(yīng)， 能及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防早期并發(fā)癥的發(fā)生，緩解緊張情緒，樹立良好的健康信念，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)患者的身心健康。