趙磊 綜述 劉文亞 審校

結(jié)核病(tuberculosis，TB)是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多臟器，其中以肺部感染最常見。飛沫傳播(經(jīng)呼吸道)是TB最主要的傳播途徑，經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播少見。結(jié)核桿菌感染全球四分之一的人口[1]，2016年的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國依然被WHO認(rèn)定為TB高負(fù)擔(dān)國家[2]。據(jù)估計，2017年全球有1000萬新發(fā)TB病例，相當(dāng)于每10萬人中有125例TB患者，其中兒童TB患者約100萬，占總患病人數(shù)的10%[3]。在年齡<12歲的兒童TB患者中，近95%為涂陰病例，所以采用影像學(xué)檢查及時診斷兒童肺結(jié)核尤為重要。兒童正處于生長發(fā)育階段，各組織器官及免疫功能尚未成熟和完善，容易受到結(jié)核桿菌感染而發(fā)病，是結(jié)核桿菌的主要易感者。據(jù)報道，6%～8%的兒童患者可在5～15年內(nèi)發(fā)展為活動性肺結(jié)核[4]。影像學(xué)檢查是兒童肺結(jié)核診斷和隨訪的重要手段，可為臨床治療提供有力依據(jù)。

兒童肺結(jié)核的影像檢查方法

由于兒童對結(jié)核桿菌的相關(guān)免疫尚不成熟，且多數(shù)患兒屬首次感染，故兒童肺結(jié)核的臨床癥狀、發(fā)病類型及影像表現(xiàn)與成人存在很大差異。目前兒童肺結(jié)核的影像篩查手段仍為X線片，但由于胸骨的遮蓋，X線片往往不能達到理想的診斷效果，這種情況下需對患兒進行CT檢查。文獻顯示X線片對兒童肺結(jié)核的檢出率約為78%，而CT可達到92%[5]。Arlaud等[6]認(rèn)為對于大部分病例來說，CT掃描可避免對患兒進行不必要的支氣管鏡檢查。由于輻射劑量的問題，近些年有學(xué)者提出低劑量CT掃描應(yīng)用于兒童肺結(jié)核患者。袁勁松等[7]認(rèn)為，30mA低劑量螺旋CT掃描的圖像質(zhì)量能達到影像學(xué)診斷要求，同時輻射劑量得到很大程度降低，可作為常規(guī)性檢查手段診斷不同年齡段兒童肺結(jié)核；而20mA低劑量螺旋CT掃描所得圖像質(zhì)量較差，不能作為常規(guī)檢查手段。FDG-PET/CT在診斷和排除肺內(nèi)外結(jié)核病中亦可發(fā)揮重要作用。與以往影像檢查方法相比，F(xiàn)DG-PET/CT在判斷結(jié)核病灶是否具有活動性方面更具優(yōu)勢。FDG在活動性病灶中攝取較高，而非活動性病灶與之相反[8，9]。MRI檢查無輻射，對兒童和孕婦來說更安全。雖然CT掃描在發(fā)現(xiàn)較小結(jié)節(jié)和磨玻璃密度影方面仍優(yōu)于MRI，但MRI在顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)病變、胸腔積液和肺空洞方面與CT呈高度相關(guān)性和一致性[10，11]。由于MRI檢查時間較長，5歲以內(nèi)患兒需鎮(zhèn)靜后再行檢查。

兒童各類型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)

1.原發(fā)性肺結(jié)核

原發(fā)性肺結(jié)核約占兒童結(jié)核的60%～80%，主要累及縱隔和/或肺門淋巴結(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔和/或肺門淋巴結(jié)腫大，直徑一般≥6mm[12]，CT增強掃描呈環(huán)形強化，當(dāng)腫大淋巴結(jié)互相融合時，呈“鬼影”樣改變[13]。同時累及淋巴結(jié)和肺組織時，典型影像表現(xiàn)為“啞鈴征”，即肺野內(nèi)大片狀實變影和肺門淋巴結(jié)腫大，兩者之間通過條索狀致密影(淋巴管炎)相連，形似啞鈴。據(jù)報道，原發(fā)性肺結(jié)核普遍見于5歲以下兒童，影像特征為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大(96%)，肺內(nèi)實變可合并血行播散型肺結(jié)核(1%～7%)、胸腔積液(25%)和肺不張，約4.23%的患兒可出現(xiàn)支氣管受壓變窄的征象[14，15]?？v隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)可壓迫相鄰支氣管，引起支氣管壁炎性改變、腔內(nèi)阻塞和阻塞淋巴結(jié)疝。最常見部位為隆突下淋巴結(jié)，右肺支氣管較左側(cè)更多見，且中間段支氣管最易受累，影像學(xué)表現(xiàn)為狹窄支氣管相應(yīng)的肺組織氣腫、斑片狀滲出、大片狀實變或不張[16]。Sodhi等[17]認(rèn)為聯(lián)合胸部CT和γ干擾素釋放試驗鑒別活動性感染、潛伏感染和非感染比常規(guī)胸片和結(jié)核菌素皮膚試驗更有效。

Bolursaz等[14]認(rèn)為涂陰病例的影像學(xué)表現(xiàn)與涂陽病例有所不同，涂陰病例主要表現(xiàn)為縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大、上葉實變與結(jié)節(jié)浸潤，而涂陽病例則表現(xiàn)為肺實變、樹芽征、上葉結(jié)節(jié)浸潤和空洞，兩者表現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)差異。此外，約81%涂片陽性患兒表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)特征，合并肺內(nèi)空洞的概率較高，而約58%涂片陰性患兒表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核，多呈淋巴結(jié)腫大改變。

在FDG-PET/CT檢查中，原發(fā)綜合征的腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)為高攝取，但與其他高攝取的淋巴結(jié)疾病不易區(qū)分，比如淋巴瘤和結(jié)節(jié)病[18]。駱柘璜等[19]的最新研究發(fā)現(xiàn)，肺外淋巴結(jié)結(jié)核也可表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，容易與淋巴瘤混淆。即使不使用對比劑，MRI仍可顯示縱隔和/或肺門腫大淋巴結(jié)，表現(xiàn)為長/稍長T2信號，敏感性高于傳統(tǒng)X線片。Sodhi等[20]的研究顯示，MRI診斷直徑>7mm縱隔淋巴結(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均為100%。文獻報道MRI不能顯示直徑<3mm的結(jié)節(jié)和鈣化結(jié)節(jié)[11]。

2.血行播散型肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核又稱粟粒性肺結(jié)核，屬肺結(jié)核危重類型，占結(jié)核患者的8%左右，通常發(fā)生于年齡較小的人群(因其免疫功能不成熟)。結(jié)核桿菌在短時間內(nèi)一次或反復(fù)多次侵入肺靜脈分支，經(jīng)體循環(huán)播散到全身各臟器，以肺最常見。主要影像表現(xiàn)為兩肺野彌漫分布、均勻大小、密度相仿的粟粒樣非鈣化小結(jié)節(jié)，直徑約1～3mm，部分病灶周圍可見斑片狀滲出；隨著病情的遷延，粟粒結(jié)節(jié)分布可不均勻，以中、上肺野為著，且粟粒結(jié)節(jié)大小也可不同，部分病灶直徑可達10mm[21]。在發(fā)病早期，25%～40%的病例的胸部X線片表現(xiàn)正常[22]，CT較X線片具有更高的敏感性。

血行播散型肺結(jié)核還可累及肺間質(zhì)，影像學(xué)表現(xiàn)為小葉間隔增厚呈網(wǎng)格狀改變[23]。Veedu等[24]的研究表明，兒童肺結(jié)核累及間質(zhì)較少見(約15%～20%)，通常在原發(fā)性感染46個月后發(fā)現(xiàn)。融合的血行播散型病灶需與支氣管播散灶相鑒別，融合影越大，提示后者的可能性越大。有文獻指出，支氣管播散灶的直徑約0.2～5cm，邊界可不清楚、部分融合，分布無明顯肺葉偏向性，部分病灶邊界銳利，與成人浸潤型結(jié)核結(jié)節(jié)相仿[25]。在FDG-PET/CT檢查中，血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為雙肺彌漫性高攝取[26]。

3.繼發(fā)性肺結(jié)核

繼發(fā)性肺結(jié)核是成人肺結(jié)核的主要類型，在小兒肺結(jié)核中，所占比例并不高。繼發(fā)性肺結(jié)核是指已靜止的原發(fā)病灶的重新活動，少數(shù)為外源性感染或原發(fā)性肺結(jié)核的延續(xù)，好發(fā)部位為上葉的尖、后段與下葉背段[27]。主要影像表現(xiàn)為雙肺中上野散在結(jié)節(jié)狀、斑片狀實變影，周圍伴纖維條索，實變中心壞死，部分病變內(nèi)部可見空洞形成。繼發(fā)性肺結(jié)核主要通過支氣管向其他肺段播散，病理表現(xiàn)為細支氣管壁浸潤增厚擴張，其典型影像學(xué)表現(xiàn)為“樹芽征”，隨著病情的遷延，部分病灶可出現(xiàn)鈣化，周圍支氣管牽拉擴張。

Ferial等[28]認(rèn)為空洞性肺結(jié)核好發(fā)于7歲以上的女性患者，且好發(fā)部位為右肺上葉。但一項關(guān)于巴西青少年肺結(jié)核的研究發(fā)現(xiàn)，青少年女性發(fā)生空洞型肺結(jié)核較男性有輕微優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[29]。在肺結(jié)核后期，少數(shù)患兒可出現(xiàn)雙肺囊腔狀或大泡狀影，且極少好轉(zhuǎn)，這些囊腔影的形成可能與支氣管壁干酪壞死致支氣管囊狀擴張、肉芽腫性細支氣管參與的活瓣機制、繼發(fā)性細菌感染致炎性支氣管壁破壞、恢復(fù)期空洞壁內(nèi)襯纖毛上皮等有關(guān)[30]。

部分文獻證實，F(xiàn)DG-PET/CT有助于結(jié)核瘤活動性的鑒別，當(dāng)SUVmax>2.5時病變常為活動性，而<1.5則代表非活動性[26,31]。MRI可清晰顯示肺內(nèi)空洞，洞壁呈長T2信號，周圍滲出呈長/稍長T2信號，敏感性高于X線片，但肺內(nèi)小結(jié)節(jié)(<3mm)及鈣化顯示不清[11]。

4.結(jié)核性胸膜炎

依據(jù)《結(jié)核病分類(WS196-2017)》標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核性胸膜炎屬于胸內(nèi)結(jié)核的獨立類型，但部分國外學(xué)者將結(jié)核性胸膜炎歸納為肺結(jié)核的并發(fā)癥，約占胸內(nèi)結(jié)核的8%～22%[32]。胸膜受累最常見原因為鄰近胸膜感染或血行播散后的超敏反應(yīng),單側(cè)多見，常發(fā)生于年齡較大的兒童和青少年。

根據(jù)病變性質(zhì)可分為干性和濕性，以濕性常見。濕性結(jié)核性胸膜炎又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，多見于年輕人，主要病理改變?yōu)闈{液纖維素性炎，如治療不當(dāng)或滲出物內(nèi)纖維素較多，則可形成胸膜肥厚、粘連；主要影像表現(xiàn)為胸膜腔積液，如積液量較大，則可引起下葉盤狀不張，CT增強掃描時，可見臟、壁層胸膜分離。干性結(jié)核性胸膜炎又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎，是由胸膜下結(jié)核灶直接蔓延所致，常發(fā)生于肺尖，且較局限，一般通過纖維化而愈合；影像表現(xiàn)為肺尖處胸膜增厚，胸膜下條索或結(jié)節(jié)影[33]。

在FDG-PET/CT檢查中，受累胸膜可表現(xiàn)為中到高度攝取，而胸膜腔內(nèi)的積液可呈不同程度的攝取，與惡性胸水難以鑒別[34，35]。MRI掃描對胸水檢測敏感性高，增厚的胸膜呈等/稍長T2信號[11]。

多重耐藥結(jié)核菌和艾滋病患兒的肺結(jié)核影像學(xué)

多重耐藥結(jié)核病(MDR-TB)是指肺結(jié)核發(fā)生后，因治療用藥不當(dāng)引發(fā)的結(jié)核桿菌對多種抗結(jié)核藥物(如異煙肼，利福平)耐藥的現(xiàn)象，是公共衛(wèi)生關(guān)注的一個特殊領(lǐng)域，治愈率低于普通結(jié)核，而死亡率與之相反[36]，其影像學(xué)表現(xiàn)也與普通結(jié)核具有一定差異性。最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)實變(53.5%)，其次是淋巴結(jié)腫大(35.6%)、支氣管肺炎樣滲出(33.3%)和空洞形成(31.1%)；與普通兒童肺結(jié)核相比，空洞發(fā)生率有所提高，且多發(fā)生于>6歲患兒，>10歲患兒主要表現(xiàn)為空洞[37]。淋巴結(jié)腫大是兒童普通型肺結(jié)核的最常見影像表現(xiàn)，但在多重耐藥肺結(jié)核中處于次要位置，形態(tài)和好發(fā)部分與普通型肺結(jié)核無統(tǒng)計學(xué)差異。多重耐藥肺結(jié)核合并血行播散及胸膜腔積液情況也與普通型肺結(jié)核相仿[38]。

肺結(jié)核是艾滋病患者最常見的機會性感染之一，也是其發(fā)病和死亡的首要誘因。國內(nèi)外對HIV攜帶/艾滋病患兒的肺結(jié)核影像學(xué)報道較少，也缺少大樣本數(shù)據(jù)，就目前文獻來看，與普通兒童肺結(jié)核有很大差異。艾滋病患兒的肺結(jié)核影像表現(xiàn)往往很復(fù)雜，因為合并多種疾病，如細菌性肺炎、病毒性肺炎、淋巴細胞間質(zhì)性肺炎、非典型肺結(jié)核甚至肺卡波西肉瘤等[39]。盧亦波等[40]的報道顯示艾滋病患兒的肺結(jié)核病灶廣泛，形態(tài)較單一，累及雙肺者多見；主要影像表現(xiàn)為斑片影，其次為大片狀實變影和結(jié)節(jié)影，部分病例可見空洞形成；縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)密度較均勻，增強掃描可見腫大淋巴結(jié)中心密度稍低，邊緣輕度環(huán)形強化，與普通肺結(jié)核相比合并鈣化者少見，且分布廣泛、易融合，肺外淋巴結(jié)常受累(頸部、腋窩等)。李宏軍等[41]認(rèn)為肺結(jié)核分型、累及肺段數(shù)目、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大和結(jié)核性空洞形成等均與CD4+T淋巴細胞水平密切相關(guān)，CD4+T淋巴細胞水平?jīng)Q定肺結(jié)核表現(xiàn)的多樣性和轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，兒童肺結(jié)核的病理種類多樣，影像表現(xiàn)復(fù)雜，臨床診斷有一定難度。X線片雖然簡便，但征象的顯示往往欠佳；低劑量CT掃描不僅可明確病變范圍，還可對疾病類型做出判斷，為進一步治療提供有力依據(jù)；MRI和FDG-PET/CT可作為CT的補充，為診斷提供更豐富的依據(jù)。