張中林， 袁玉峰

武漢大學中南醫(yī)院 肝膽胰外科， 武漢 430071

自1991年Reich等[1]首次報道腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，隨著外科醫(yī)師手術經驗的積累，手術技術與理念的進步，手術器械與設備的更新以及數字醫(yī)學與人工智能等新技術的臨床應用，腹腔鏡肝臟外科手術取得了快速發(fā)展。研究[2]表明，與傳統(tǒng)開腹手術相比，LH具有手術創(chuàng)傷應激反應輕，對腹壁及肝周側支循環(huán)破壞少，出血量少，術后恢復快，住院時間短，便于接受再次手術治療等優(yōu)勢。同時，接受LH的患者其腫瘤學結果與開腹術式相當，手術的安全性和有效性也已得到充分證實[3]。在開展腹腔鏡肝臟手術早期，LH多用于前外側區(qū)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段病變的切除，而位于右后上區(qū)的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段以及肝尾狀葉病變，因其位置深在、解剖關系復雜、手術視野差等原因，被認為是LH的“困難部位”[4-5]。Ban等[6]于2014年提出了LH的技術難度評分系統(tǒng)，依據腫瘤位置、大小、與主要管道的接近程度，以及肝切除范圍、肝功能狀態(tài)等評分。據此評分系統(tǒng)，位于右后上區(qū)及肝尾狀葉的病變行LH賦分較高，與前述LH的“困難部位”較為一致。困難部位腹腔鏡肝臟手術，“難”在顯露，進而增加主要脈管結構處理和出血控制的難度。因此，在做到充分的手術野暴露情況下，選擇適當的手術入路、調整患者體位及戳卡分布，利用術中超聲及吲哚菁綠熒光顯影定位，以及恰當應用肝血流阻斷和肝實質離斷技術，困難部位肝腫瘤切除仍然是安全可行的。

1 手術規(guī)劃

困難部位腹腔鏡肝臟手術應特別重視術前手術規(guī)劃的合理性。術前根據腫瘤部位、腫瘤性質、腫瘤大小與數目、毗鄰的重要脈管結構及其是否存在變異等因素，并結合肝臟基礎病變狀態(tài)和體能情況等來制訂個體化手術方式。即便是同一個區(qū)域的手術，施行不同的手術方式如局部切除或肝段切除，在術中面臨的難度和風險亦不相同。因此，術前充分預估術中可能出現的困難是非常必要的。手術體位及戳卡布局與手術方式密切相關，術前充分、合理的手術規(guī)劃有利于降低手術顯露及操作的難度，有利于術中出血的預防和控制。有手術指征的良性病變，如肝血管瘤、局灶性結節(jié)性增生、肝腺瘤和肝囊性病灶等，即使腫瘤較大，超出單一或多個肝段，局部剝除多安全可行[7]，盡量避免不必要的解剖性肝段和/或肝葉切除，最大程度節(jié)省肝實質。肝惡性腫瘤性病變，包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝惡性腫瘤，可根據具體情況行非解剖性切除或解剖性肝段/肝葉切除，在手術過程中，應該平衡患者的腫瘤根治性與外科手術安全性。病灶所在位置、大小及與重要血管的關系等因素均會不同程度地增大手術難度。筆者體會，術前行肝臟CT、MRI及三維可視化影像學檢查，仔細分析門靜脈和肝靜脈流域分布，通過智能分割進行精準體積評估，有助于建立科學的手術規(guī)劃。術前外周靜脈注射一定劑量的吲哚菁綠可使腫瘤在術中顯影，或者術中注射吲哚菁綠行亞肝段、肝段或肝葉正染/反染，對于行困難部位的LH有較大幫助[8]，可提高其安全性和有效性。

2 手術體位及戳卡布局

肝臟之大部分區(qū)域深藏于脊柱、肋弓和膈肌圍成的穹隆狀體腔內，外圍為不可推移的骨性結構和部分含氣胸腔/肋膈角，多數區(qū)域不能隨意穿刺打孔。與腹部其他區(qū)域相比，戳卡布局及氣腹后腹腔鏡視野均受到前述解剖結構的天然限制。同時，肝臟又是人體最大且最重的實質性臟器，在游離肝周韌帶后會因重力作用而自動移位、下垂。因此，結合手術規(guī)劃，包括是否需要預置肝上/肝下下腔靜脈阻斷帶等，合理的術前體位調整及手術戳孔設置在完成困難部位LH中能夠起到化繁為簡、事半功倍的作用。

腹腔鏡下Ⅳa，以及Ⅳa/Ⅷ區(qū)段切除時，采用傳統(tǒng)腹腔鏡肝手術體位，即仰臥、頭高腳低位向右或向左傾斜15°～45°，在游離肝周韌帶后牽拉肝臟向足側下移，顯露無太大困難。操作孔圍繞病變區(qū)域呈扇形分布，觀察孔位于扇形邊緣的中點，輔操作孔與主操作孔及觀察孔保持一定距離。腫瘤位置很高時，各操作孔應盡量上移甚至緊貼肋弓?；颊唠p下肢是否需要分開、術者站位等可根據自身經驗習慣以及助手的操作水平決定。

在國內多數中心，右后區(qū)肝臟手術多采用仰臥右側墊高的體位，根據具體手術需求改變墊高的程度。盡管如此，手術視野顯露仍是多數操作者，特別手術經驗不足者面臨的難題。為了克服這一困難，常采用一些輔暴露的措施，如縫合懸吊向左上方牽引、局部水囊或紗布襯墊，或者利用特殊的肝臟顯露器械及特別培訓助手協(xié)助顯露等[9-10]。其優(yōu)點是，體位擺放簡單，肝臟形態(tài)結構受重力影響位移較小，有利于腹腔鏡術中超聲對肝段管道結構的識別及術中經門靜脈穿刺注射吲哚菁綠等，而且操作過程中斷肝平面更容易把握。不足之處在于手術視野的顯露仍然較為困難，對手術團隊的協(xié)同操作要求較高。

筆者團隊在腹腔鏡右后區(qū)手術開展的初期階段亦采用此法，但是自2018年以來，筆者團隊對右后區(qū)肝臟手術體位進行了個體化的優(yōu)化調整。病變主體位于右后上區(qū)(Ⅶ段，或Ⅶ段為主并累及Ⅵ或Ⅷ段)者，行左側臥位或適度后仰的折刀體位，4孔或5孔法操作。Trocar布局如下：以右肋緣下與腹直肌旁線交界處進10 mm Trocar作為觀察孔，主操作孔位于右腋前線肋下，輔助孔位于右腹直肌旁線肋下，操作孔與肋緣1～5 cm不等，視升高、體型以及肝臟下垂程度而定。再于肋緣下右腋后線處置入5 mm Trocar作輔助孔。手術過程中主刀位于患者背側，助手位于主刀對側操作一個戳孔，基本可輔助完成手術，如有必要也可在劍突右下方增加操作孔(5孔布局)。該體位下的優(yōu)勢為肝臟因重力作用向左側下垂，起到自然懸吊的作用，右側肝周韌帶容易分離顯露，肝裸區(qū)及第二肝門更容易充分顯露；即便斷肝平面需達位置更深的Ⅷ段區(qū)域，仍可做到無視野盲區(qū)，且擴大操作空間；其缺點在于手術體位擺放較平臥位更為費時費力，肝實質離斷過程中術者需構思新體位下肝臟解剖變化及視覺偏差；術中若進行過多沖洗，沖洗液隨重力流入左側或下腹部后腹腔不易清理。

如果病變主體位于右后下區(qū)(Ⅵ段為主體，或累及部分Ⅶ段)，多不需要左側臥體位，以仰臥右側墊高的傳統(tǒng)體位及戳孔布局即可；如果采用左側臥體位，戳孔位置需向足側適度偏移，否則可因肝臟下緣距離鏡孔及操作孔過近而帶來視野調整及操作的麻煩。值得注意的是，人體髂骨上緣與肝下緣空間距離短且髂骨隆起，戳孔下移距離有限(與患者體型長短相關)，過低的打孔亦可能帶來操作不便。

左肝腫瘤、肝尾葉(Ⅰ段)腫瘤主操作孔位于左肋緣下鎖骨中線，再按需選取2～3個輔操作孔，位置根據主操作區(qū)而定。肝尾葉位于肝十二指腸韌帶與下腔靜脈之間，腹腔鏡手術能使得尾狀葉區(qū)域得到更好的顯露，較開放手術有顯著視野優(yōu)勢。選擇正確手術入路是腹腔鏡肝尾狀葉手術切除順利完成的關鍵。左尾葉區(qū)可采用左側入路，游離左肝后向右上翻起，向右側牽引肝十二指腸韌帶，獲得良好顯露后逐步行切除腫瘤或左側尾葉；右尾葉或全尾葉切除則適度墊高右側，甚至完全左側位，反向牽拉肝十二指腸韌帶協(xié)助暴露。除確保恰當入路外，出血控制也應重視，尾葉區(qū)回流匯入腔靜脈的肝短靜脈系統(tǒng)，血流豐富，極易出血，操作宜精細。

3 重視術中出血的預防與控制

困難部位肝腫瘤腹腔鏡手術因為顯露及操作均較常規(guī)部位手術難度大，一旦遭遇出血常常面臨止血困難，嚴重威脅手術安全。因此，手術出血的預防和控制非常重要。對個體手術中可能面臨的出血風險，應綜合影像學特點、個人體質特征、計劃的手術方案等，進行科學預判。肝門阻斷技術和低中心靜脈壓技術是腹腔鏡肝切除出血控制的常用手段，效果可靠，特別是后者對困難部位LH有重要的作用。

中心靜脈壓(CVP)的控制措施有多種[11]，筆者認為容量限制是控制CVP和肝斷面出血最為重要的手段。筆者中心的經驗是，麻醉誘導前至肝實質離斷前控制輸液1～5 ml·h-1·kg-1,肝實質離斷過程中維持CVP在0～5 cm H2O為佳，以肝斷面干燥為標準。相反，如果大量液體進入后再行利尿脫水或硝酸甘油擴血管干預，常常達不到肝斷面干燥的效果。眾所周知，CVP測量值受多種因素影響，除容量因素外，還受患者體位、血管狀態(tài)、基準校對等影響。因此，CVP的控制不可僵化式遵循某個特定數字讀值，術者應以患者手術安全為原則，與麻醉師密切配合，協(xié)調互動，在個體手術進程中靈活控制CVP。

選擇性區(qū)域血流阻斷的優(yōu)點在于可以在手術過程中維持預保留側肝臟組織的入肝血流供應，避免缺血再灌注損傷。筆者體會，間斷全肝血流阻斷(Pringle法)較連續(xù)區(qū)域血流阻斷在肝實質離斷過程的出血控制效果往往更佳，其他中心手術團隊亦有報道[12-13]，可能原因在于肝臟內段(或葉)間豐富的廣泛的血流交通支的存在，具體選擇可根據團隊手術習慣和患者肝功能狀態(tài)而定。

腹腔鏡肝臟手術出血主要來自肝靜脈系統(tǒng)[14]，困難部位肝臟手術在涉及第二肝門區(qū)肝靜脈主干或下腔靜脈等重要管道的充分顯露或剝離操作時，應在術前充分評估手術出血的可控性，如有必要，術前預置肝下或者肝上下腔靜脈阻斷裝置，以提高手術的安全性。筆者所在中心改良的一種腹腔鏡下使用的一種大曲度組織隧道建立及牽引裝置[15]，可方便實現包括側臥位在內的復雜體位下的肝門阻斷以及肝上下腔靜脈的阻斷帶的放置，重要管道結構的環(huán)繞分離、隧道建立、帶線牽引及后續(xù)處置,并避免了額外腹壁戳孔，簡化了手術流程，提高了手術效率及安全性，已在多個中心推廣應用。

4 新技術的應用

困難部位腹腔鏡肝手術在解剖、視野顯露方面面臨一些天然局限，合理使用一些新技術手段和器械設備有助于攻克難點，簡化手術流程，提高手術質量與安全性。其一，三維可視化肝臟影像學評估與規(guī)劃系統(tǒng)能夠大大提高手術規(guī)劃的合理性，結合門靜脈流和肝靜脈流域分布圖像分析和吲哚菁綠熒光顯影技術有助于提高手術的精準性及安全性。其二，腹腔鏡術中超聲引導技術(intraoperative ultrasonography，IOUS)可明確病變大小、部位，以及與周圍重要管道的關系，輔助確定手術切除范圍和離斷平面，確保切面準確性和足夠切緣，減少意外損傷和出血，提高手術的安全性和腫瘤根治性，在困難部位腹腔鏡肝手術實施中的作用尤其突出[16]。肝右后區(qū)手術，采用左側臥體位后，肝臟由于重力作用下垂后肝表面解剖標志發(fā)生位置改變，標識肝段或肝葉的肝靜脈及門靜脈隨之移位，解剖性肝切除時把握斷肝平面與層次常面臨困難，IOUS定位結合吲哚菁綠熒光染色非常有利于定位解剖學標志，實時立體引導斷肝平面，極大降低手術難度，可實施精準的解剖性肝右后葉切除手術。其三，吲哚菁綠熒光顯影技術近年來正迅速普及，其意義除了前述的術中肝段或肝葉正染或反染引導斷肝之外，還特別有利于困難部位肝腫瘤的術中定位以及小病灶的發(fā)現。這些新技術在肝臟外科的應用價值已逐漸被重視，其在指導困難部位LH中的價值尤為突出，應作為困難肝切除手術的常規(guī)技術手段。

5 小結

近年來，盡管LH在臨床上得到了較為廣泛的應用，但困難部位的肝腫瘤行腹腔鏡肝切除依然是具有挑戰(zhàn)性的手術。安全實施該手術的要點在于：術前充分評估，合理規(guī)劃，術中利用體位調整與戳孔布局充分顯露手術視野，對出血風險充分預估并實施防控，綜合運用各種新技術精準定位腫瘤、引導離斷肝實質，與訓練有素的麻醉團隊協(xié)調合作等。對這些要點充分把握并結合自身團隊手術習慣靈活運用，將有助于困難部位腹腔鏡肝切除可行性、安全性和有效性。

作者貢獻聲明：張中林負責整理資料，撰寫綜述；袁玉峰負責指導并最終定稿。