楊文長(zhǎng)，鄧年華，曾慶平，全守波

(東莞市松山湖中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523326)

1 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚藥理學(xué)特性

1.1 瑞芬太尼的藥理學(xué)特性

瑞芬太尼脫酯形成梭酸代謝物一端去烷基為代謝主要途徑和以肝外代謝為主要形式，代謝物中大部分以尿液形式通過(guò)肝臟排除，三室模型為此藥代動(dòng)力學(xué)模型。值得注意的是肝腎功能衰竭患者，雖然這部分群體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)和普通正?；颊哳愃疲@類患者由于對(duì)阿片類藥物使用要求較高，所以要慎用，但大量臨床試驗(yàn)證明，這類患者如果使用了瑞芬太尼，那么此藥品對(duì)著來(lái)人群的鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)痛效果與普通患者是一樣的。此外，瑞芬太尼針對(duì)部分老年患者效果稍慢但是敏感度和分布容積與消除時(shí)間稍長(zhǎng)，對(duì)此類患者應(yīng)減少相應(yīng)劑量。瑞芬太尼對(duì)胎盤較容易滲透，所以會(huì)對(duì)新生兒或者早產(chǎn)兒產(chǎn)生不利或較大的影響，對(duì)此類群體用藥要慎重。瑞芬太尼在藥理上具有呼吸抑制作用、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜作用并且此藥品鎮(zhèn)痛作用和副作用呈劑量依賴型，此特性與和其他同類藥物藥效動(dòng)力學(xué)原理相同，所以臨床上退芬太尼與苯二氮享類藥物、吸入性麻醉藥、催眠藥經(jīng)常聯(lián)合使用，而且具有協(xié)同作用。

1.2 丙泊酚的藥理學(xué)特性

丙泊酚為白色等滲靜脈注射液，每毫升含雙異丙酚10毫克，同時(shí)內(nèi)含精制大豆油、精制蛋黃卵磷脂、甘油和注射用水等。丙泊酚是一種起效迅速(30秒)、短效的全身麻醉藥，通常從麻醉中復(fù)蘇迅速。丙泊酚一次沖擊劑量后或輸注終止后，可用三室開(kāi)放模型來(lái)描述。首相具有迅速分布(半衰期2-4分鐘)、迅速消除(半衰期30-60分鐘)的特點(diǎn)。丙泊酚分布面廣，并迅速?gòu)臋C(jī)體消除(總體消除率1.5-2升/分鐘)。用丙泊酚維持麻醉時(shí)，血藥濃度逐漸接近已知給藥速率穩(wěn)態(tài)值。當(dāng)輸注速率在推薦范圍內(nèi)，它的藥代動(dòng)力學(xué)呈線性。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物。丙泊酚在臨床使用時(shí)，可以同氯離子傳導(dǎo)，但是大劑量使用會(huì)產(chǎn)生抑制上神經(jīng)系統(tǒng)的作用，從而會(huì)產(chǎn)生催眠、麻醉和鎮(zhèn)靜等作用，這種作用有時(shí)是其他藥物比如硫噴托納的1.5倍左右。丙泊酚起效時(shí)間一般為30到60秒時(shí)間，起效快而且維持時(shí)間10分鐘左右，在實(shí)際臨床實(shí)踐中能使患者迅速蘇醒。丙泊酚在使用時(shí)能抑制咽喉反射，但是很少發(fā)生痙攣情況。丙泊酚在進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可引起病人的血壓降低，甚至?xí)剐臋C(jī)耗氧量和外圍心血管阻力下降，從而誘發(fā)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，但是對(duì)心率的影響非常小。

1.3 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚藥理學(xué)特性

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚是目前臨床全身麻醉的較佳維持方式。相關(guān)研究表明聯(lián)合瑞芬太尼1.5μg.kg-1、丙泊酚1.5 mg.kg-1誘導(dǎo)后,單純以瑞芬太尼約0.05μg.kg-1.min-1推注維持,能有效抑制術(shù)中疼痛和體動(dòng),患者手術(shù)后期呼吸循環(huán)抑制輕,術(shù)者可與患者交流,安全性高,是較好的維持方式。用于誘導(dǎo)時(shí)，瑞芬太尼劑量，接著輸注，而且為了降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和讓患者盡早醒來(lái)，讓循環(huán)功能更加平穩(wěn)，減少并發(fā)癥發(fā)生，不同人群應(yīng)該采取不同的藥物配合比和最佳的麻醉誘導(dǎo)和藥物進(jìn)行有效治療。瑞芬太尼的止痛作用時(shí)間短而有效會(huì)使患者縮短麻醉時(shí)間，但是這也有一個(gè)群缺點(diǎn)就是容易使患者再蘇醒后馬上感覺(jué)到疼痛，一旦藥效時(shí)間一過(guò)，這種疼痛極易引發(fā)患者的血壓上升等刺激性疼痛引發(fā)的并發(fā)病。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合使用時(shí)，比其他同類麻醉藥物的副作用小，主要表現(xiàn)在能讓患者在手術(shù)中的血流正常保持動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且在術(shù)后患者發(fā)生其他副作用的幾率縮小，比如術(shù)后的惡心、心慌、煩悶、嘔吐等相關(guān)癥狀極少發(fā)生在這類使用患者身上，但是術(shù)后的止痛藥物需要及時(shí)更替否則患者會(huì)很快發(fā)生刺激性疼痛。

2 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)因素分析

對(duì)人體相關(guān)系統(tǒng)和人群的風(fēng)險(xiǎn)因素分析:

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的作用在人體呼吸系統(tǒng)中呈劑量依賴型，許多術(shù)后患者的呼吸功能可快速恢復(fù)，手術(shù)過(guò)程中，在完成靜脈滴注后，幾分鐘內(nèi)大部分患者自主呼吸可以恢復(fù)正常狀態(tài)，但也存在極少數(shù)患者會(huì)受到藥物劑量及給藥速度的影響，但是大部分情況下這種依賴性不存在，所以對(duì)呼吸系統(tǒng)的按風(fēng)險(xiǎn)因素分析，這種麻醉誘導(dǎo)是具有安全性和可靠性的。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚中樞系統(tǒng)中，對(duì)腦電圖的影響也呈劑量依賴型。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚注射液不能有普通股麻醉師來(lái)進(jìn)行，需要經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)人員來(lái)進(jìn)行和給藥，而且要做好充足的前期在準(zhǔn)備工作，要準(zhǔn)備人工通氣和供氧設(shè)備，麻醉期間盡量讓患者保護(hù)呼吸順暢，注意普通外科醫(yī)生和一些診斷性的手術(shù)不能使用此類藥物。另外，患者在使用此類藥物麻醉后，若想要出院，必須在患者完全清醒的狀態(tài)下才能出院，對(duì)于一些特殊病人，比如癲癇病人在用此類藥物麻醉師需要注意昏厥現(xiàn)象發(fā)生，心臟不好的病人、有呼吸系統(tǒng)類病人或者血量衰弱患者需要謹(jǐn)慎用藥，在患者使用瑞芬塔尼復(fù)合丙泊酚注射液是，相關(guān)醫(yī)生和麻醉師應(yīng)該考慮抗堿能藥物的儲(chǔ)備和使用，因部分患者容易造成瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚注射液若與其它藥物同時(shí)使用可能會(huì)造成心動(dòng)過(guò)緩，此外脂肪代謝紊亂患者在使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚注射液也應(yīng)該考慮相關(guān)情況的發(fā)生，及時(shí)做好線管藥品匹配。使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚注射液不能簡(jiǎn)單晃動(dòng)而是要搖勻同時(shí)不得使用串聯(lián)有終端過(guò)濾器的輸液裝置，同時(shí)注意瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚一次使用后的注射液所剩余無(wú)論多少均應(yīng)該丟棄，不得留作下次重用。

3 總結(jié)

總之，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚是一種見(jiàn)效快、消除快、不蓄積、安全性高，被外科手術(shù)廣泛應(yīng)用，雖然它也存在一些不良反應(yīng)，如會(huì)讓患者血壓下降、惡心嘔吐、肌肉強(qiáng)直等，但總的說(shuō)來(lái)，只要慎用，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚還是當(dāng)前比較理想的麻醉藥物和治療手段，值得臨床進(jìn)一步推廣并應(yīng)用。