鄧天工，魏志梧，孔繁華，李衛(wèi)清

(1.西安冶金醫(yī)院外科，陜西 西安，710077；2.中航工業(yè)西安醫(yī)院肝膽外科)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普通外科最常見的手術之一，經過近三十余年的發(fā)展已成為一種成熟手術，也是膽囊良性疾病手術治療的首選方式。但術中、術后各種原因所致的出血始終伴隨治療的全過程，并且是LC中轉開腹的主要原因之一?，F總結2011年1月至2017年10月我院48例資料完整的LC術中較難控制出血的病例資料，以探討出血原因及應對策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月至2017年10月我科LC術中、術后發(fā)生出血的48例患者的臨床資料，占同期LC的1.2%(48/4 001),其中男17例，女31例；28～76歲，平均(55.62±17.25)歲。急性結石性膽囊炎11例，慢性結石性膽囊炎35例，膽囊息肉1例，膽囊結石并膽總管結石1例。合并高血壓12例，糖尿病11例，肝硬化4例?；灆z查15例白細胞升高，9例丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶輕度升高。術前凝血功能檢查均正常。

1.2 手術方法 48例均在全麻下建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，采用三孔或四孔法完成手術?；颊呔胖酶蜗乱鞴?。46例行LC，1例因肝右動脈損傷出血而中轉開腹，1例行LC+腹腔鏡膽總管探查T形管引流術。術中出血46例，其中膽囊床、膽囊動脈出血39例，肝中靜脈出血4例，肝右動脈損傷、肝損傷、十二指腸壁損傷出血各1例；術后出血2例，其中1例為劍突下戳孔處腹壁上動脈出血，1例為膽囊床膽囊動脈深支出血。

2 結 果

術中39例膽囊床出血，予以電凝、壓迫、縫扎止血。4例肝中靜脈出血，1例在膽囊床中部，3例靠近三角區(qū)；其中1例血管破口遠近兩端使用金屬鈦夾刺入肝組織內夾閉血管，1例鏡下先用明膠海綿壓迫，然后用3-0可吸收線縫扎并將明膠海綿縫合固定于出血灶表面，2例單純使用紗布、明膠海綿壓迫止血，壓迫時間均在40 min以上。1例肝右動脈損傷出血，即刻中轉開腹。肝損傷、十二指腸壁出血各1例，予以鏡下縫合。術后2例出血，其中1例為術后當天引流管引出鮮血，鏡下探查發(fā)現為劍突下戳孔處腹壁上動脈出血，縫合止血；1例術后第3天發(fā)現腹內出血，經開腹探查確診為膽囊動脈深支出血，予以縫扎止血。47例出血量為80～400 mL,平均(157.1±92)mL；1例術后第3天發(fā)現，出血量約2 000 mL，予以輸血。48例患者均順利恢復，痊愈出院，戳孔一期愈合，無發(fā)熱、黃疸、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，平均住院(6.5±1.0)d。術后隨訪6～12個月，平均(7.5±2.6)個月。隨訪中定期常規(guī)檢查腹部B超、肝腎功、血尿常規(guī)等，均無陽性發(fā)現。

3 討 論

出血是LC除膽道損傷外最嚴重的并發(fā)癥。膽道損傷不會立即致命，但嚴重出血可能立即死亡。Deziel等統(tǒng)計血管損傷率為0.25%[1]，Kaushik等統(tǒng)計LC出血發(fā)生率為2%(0.03%～10%)，發(fā)生出血時LC相關死亡率升至15%[2]。LC術中從常見的膽囊動脈出血、膽囊床出血、膽囊-肝穿靜脈出血、肝右動脈出血、肝中靜脈屬支出血等，到門靜脈、腔靜脈、肝損傷、腹壁動脈出血，都伴隨手術的全過程，因此預防術中出血是術者應始終高度重視的問題。

3.1 膽囊動脈出血 LC最常見的出血。擇期手術出血多因血管起源、走行、分支、分布發(fā)生變異，造成術者識別辨認發(fā)生錯誤導致誤傷出血;急診手術時多因炎癥重、組織解剖困難，同時動脈壁因炎癥累及而特別脆弱，分離解剖時造成血管損傷出血。擇期手術時膽囊動脈的辨認并不困難，正常情況下在三角區(qū)內直徑約1.5 mm，自左向右、自深向淺走行，沒有搏動且進入膽囊分布的管狀結構應是膽囊動脈。有學者通過螺旋CT或標本測量膽囊動脈，報道膽囊動脈橫徑為1.5～2.0 mm，而肝右動脈橫徑為2.9～3.2 mm[3-5]，膽囊動脈橫徑明顯小于肝右動脈，利于術中分辨。應特別注意后三角區(qū)內緊貼肝緣走行經膽囊右緣入膽囊的膽囊動脈深支，因深支細小并常緊貼肝緣走行，容易損傷。對于走行于三角區(qū)外的膽囊動脈，因不易被發(fā)現或不易被辨認也容易造成出血，如緊貼膽囊管前后壁走行的膽囊動脈于剪斷膽囊管時造成損傷可引發(fā)突然出血。急性期或三角區(qū)解剖困難時，我們往往采用先顯露膽總管窗，再判斷肝/膽總管的走行，并顯露肝總管右緣，然后緊貼膽囊邊緣打開前后三角區(qū)的漿膜面，使膽囊壺腹部盡量游離，膽囊三角區(qū)盡量擴大與展開，然后靠近膽囊邊緣將三角區(qū)組織一次完全或分次夾閉。這樣既保護了肝總管不被損傷，又省去了三角區(qū)的解剖，不用刻意尋找膽囊動脈，同時又把可能進入膽囊的副肝管夾閉。但此操作應緊貼膽囊邊緣遠離肝門，防止損傷進出右半肝的管狀結構[6]。

本組一例膽囊動脈深支出血較為特別，患者為急性結石性膽囊炎，LC經過順利，肝下放置腹腔引流管。術后生命體征平穩(wěn)，引流液淡血性，10～15 mL/d，術后第3天上午拔除腹腔引流管，拔管后7 h出現失血性休克表現，急診開腹探查發(fā)現肝周積血約2 000 mL，膽囊動脈深支出血，予以縫扎止血，術后恢復良好?？紤]拔管造成膽囊動脈深支的繼發(fā)出血。

3.2 肝中靜脈損傷出血 膽囊中線是肝正中裂在肝表面的投影，正中裂是肝中靜脈的走行部位。因此肝中靜脈或其屬支距膽囊板的距離決定著剝離膽囊時嚴重出血的風險。張衛(wèi)中等報道，距離膽囊床最近的肝中靜脈直徑平均(2.94±0.92)mm，距膽囊床的距離平均(2.68±2.37)mm，部分則直接粘附在膽囊床或距膽囊床<1 mm[7]。沈柏用等的研究發(fā)現，15.4%的該靜脈是直接與膽囊床相貼[8]。也有學者報道，12.5%肝中靜脈及其屬支在走行中突出于肝組織表面，參與了膽囊板的構成[9]。由此可見，剝離膽囊時損傷肝中靜脈的概率很高，尤其炎癥重、層次不清，剝離過深進入肝內，靜脈緊貼膽囊板或距離膽囊板過近均可造成靜脈損傷，而出血量取決于損傷靜脈直徑及破口直徑。一般電凝損傷很少切斷靜脈，多是在靜脈表面造成大小不一的破口。本組發(fā)生4例肝中靜脈出血，1例位于膽囊床中部，3例在靠近三角區(qū)處。出血特點不是噴射狀，而是呈波動性涌出，隨呼吸而變化，呼氣時出血多，吸氣時出血少甚至停止，并可清晰地見到血管破口。根據出血特點判斷肝中靜脈損傷并不困難，難的是處理方式的選擇。本組4例出血患者中，1例壓迫無效后在血管破口遠近兩端用金屬鈦夾刺入肝組織內夾閉血管止血；1例鏡下先用明膠海綿壓迫，隨后用3-0的可吸收線縫扎并將明膠海綿縫合固定于出血灶表面；2例單純使用紗布、明膠海綿壓迫止血，但壓迫時間均在40 min以上才止住出血。管輝球報道1例明膠海綿加OB膠壓迫出血時明膠海綿進入血管造成嚴重肺栓塞的病例[10]，值得注意。其他止血方法還有使用明膠海綿加醫(yī)用膠填塞壓迫、超聲刀于出血點前后方電凝止血或及時中轉開腹縫扎止血[11-12]。肝中靜脈損傷如處理不及時除可造成嚴重出血外，甚至造成嚴重的CO2栓塞[13]。為避免肝中靜脈損傷，可于術前通過超聲檢查了解肝中靜脈走行、直徑及與膽囊板的距離[11]。

3.3 膽囊床出血 (1)膽囊動脈深支的肝臟分支出血。膽囊動脈深支分出膽囊支與肝支，肝支有2～3支，直徑0.35～1.30 mm，于膽囊窩右側部或膽囊右緣進入肝，與肝內血管之間存在吻合[10]。因此靠近膽囊右側緣的膽囊床發(fā)生較為嚴重的出血可能是損傷了此血管。(2)膽囊-肝穿靜脈出血。膽囊-肝穿靜脈為膽囊與肝中靜脈、肝內門靜脈右支相連的靜脈支[14]。這些血管相對細小，數量不等，分布并無規(guī)律，可存在于膽囊床的任何部位。此類血管的損傷主要是造成膽囊床的滲血，通過電凝或壓迫可有效止血。(3)肝硬化LC膽囊床出血。肝硬化患者行LC時容易發(fā)生手術區(qū)域出血，主要原因一是膽囊往往繼發(fā)炎性改變解剖困難，二是患者多合并凝血功能障礙不易止血，三是門脈高壓造成膽囊周圍小靜脈的曲張高壓。遇到這種患者仔細可靠的止血是唯一有效辦法。(4)膽囊板撕脫。膽囊壁、膽囊板均較薄弱時，術中牽引膽囊用力過大或牽引方向錯誤，可造成膽囊板撕脫肝臟形成出血創(chuàng)面，這種出血通過電凝或壓迫即可控制。(5)肝臟損傷。急性膽囊炎時膽囊壁、膽囊板均增厚，并且層次不清，剝離面過深造成肝創(chuàng)面出血，或助手協助顯露時造成肝深部損傷。前一種情況常見，通過電凝或壓迫多可止血；后一種情況少見，但出血嚴重。

3.4 其他出血 (1)劍突下戳孔出血。多系損傷腹壁上動脈。此血管是胸廓內動脈的終末血管，走行于腹直肌后鞘前方。損傷原因是劍突下穿刺Trocar時損傷或擴大劍突下戳孔以便取出標本時操作粗暴。關腹前鏡下仔細檢查戳孔有無出血是關鍵。(2)腸損傷出血。文獻報道發(fā)生率為0.14%[1]，多在分離粘連時造成腸壁嚴重損傷而出血，本組1例十二指腸壁損傷出血，鏡下縫合止血。(3)肝右動脈出血。本組發(fā)生1例，為三角區(qū)解剖時失誤造成，出血洶涌，先嘗試壓迫與夾閉，但效果不佳即刻中轉開腹。(4)其他出血。文獻報道中有門靜脈、腔靜脈損傷[1]，Geers報道3例Trocar、Veress針造成髂血管嚴重出血[15]，筆者曾碰到過腎靜脈損傷出血的病例。因此LC時從穿刺Veress針就有了血管損傷的可能。

LC出血原因較多，但只要熟悉解剖、熟練掌握操作技術，可有效避免出血。如出現異常出血，合理應用止血方法或及時中轉開腹止血是可以保障患者安全的。