張麗榕，魯玉輝

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122)

西醫(yī)將癌癥病人發(fā)熱的原因分為感染性和非感染性，通常將非感染性發(fā)熱歸為“癌性發(fā)熱”，約占腫瘤發(fā)熱的40%，主要發(fā)病機(jī)制由于腫瘤細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)或各種治療導(dǎo)致腫瘤組織破壞、溶解，炎癥介質(zhì)、毒性產(chǎn)物等致熱源的大量釋放，或者腫瘤直接侵犯體溫調(diào)節(jié)中樞，以及腫瘤消耗，機(jī)體電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失調(diào)所致，常表現(xiàn)為午后或夜間持續(xù)性低熱，西醫(yī)常用抗感染、退熱等治療，病情反復(fù)，退熱效果不佳，同時(shí)存在許多副反應(yīng)。如退熱藥出汗多，可引起電解質(zhì)以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)紊亂；非甾體抗炎藥、激素常損害胃粘膜，誘發(fā)惡心、嘔吐反應(yīng)，甚至消化道出血；抗生素長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)、多重耐藥；糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用可能出現(xiàn)免疫抑制，誘發(fā)甚至加重感染，骨質(zhì)疏松，血糖升高等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)辨治癌性發(fā)熱退熱迅速持久，且不良反應(yīng)極少。

1 三焦功能與癌性發(fā)熱有密切聯(lián)系

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》論述“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！峨y經(jīng)·三十一難》“三焦者，水谷之道路，氣之始終也”，《中藏經(jīng)》“三焦者總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也?！比故窃?dú)庵冢敳贾苌須庋蛞?，三焦氣化功能影響人體內(nèi)正氣化生及痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物的代謝[1]。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為癌癥屬于“積聚病”，癌性發(fā)熱屬“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，《醫(yī)宗必讀》曰“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，《諸病源候論》中記載“積聚者，乃陰陽(yáng)不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟之器所為也。”積聚病的產(chǎn)生是因正氣虧虛，而后感受邪氣，而三焦主持諸氣，人體正氣的盛衰與三焦氣化功能密切相關(guān)?！疤搫诙鵁嵴?，是陰氣不足，陽(yáng)氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來(lái)乘也?！彼园┬园l(fā)熱也以正虛為本，是在陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能減退，正氣不足基礎(chǔ)上，加之癌毒阻滯，放療、化療、介入等各種治療，三焦氣化失司，水道不通，氣血津液升降運(yùn)行障礙，濕、痰、毒、瘀內(nèi)蘊(yùn)化熱。三焦是人體氣及津液運(yùn)行的通道，三焦影響癌癥患者體內(nèi)氣血化生，陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)熱，三焦通利水道失職，邪毒內(nèi)聚亦發(fā)熱。

2 癌性發(fā)熱從三焦辨證的依據(jù)

清代著名醫(yī)家吳鞠通受葉天士影響，在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》基礎(chǔ)上創(chuàng)立三焦辨證[2]，是對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的繼承和發(fā)展，彌補(bǔ)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)臟腑病變定位不具體的缺憾。岳美中認(rèn)為低熱，主要從陰陽(yáng)、脾胃、腎、肺去辨。《千金要方》說(shuō)：“夫上焦如霧，主手少陽(yáng)心肺之病”；“中焦如漚，其氣起于胃中脘”；“下焦如瀆，主肝腎病候也，所以熱則瀉于肝，寒則補(bǔ)于腎也”。三焦生理功能主要與心肺、脾胃、肝腎有關(guān)。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺之宣降失常，痰濕、熱邪郁遏上焦可見(jiàn)發(fā)熱，正如張子和《儒門事親·風(fēng)論》中記載“諸痰于膈上，或時(shí)發(fā)潮熱”，上焦發(fā)熱常表現(xiàn)為高熱，面赤，汗出，口干，尿黃，便秘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。中焦脾胃，乃氣血生化之源，若脾胃受損，則后天不得滋養(yǎng)先天，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃為傷，脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位而作”。氣虛發(fā)熱，常持續(xù)低熱，或者熱勢(shì)起伏，神疲倦怠，懶言，自汗，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。脾胃化生氣血不足，血虛可發(fā)熱，表現(xiàn)為面色晄白，低熱，頭暈，心悸，舌淡，脈細(xì)弱。脾胃運(yùn)化失職，濕熱阻滯中焦而發(fā)熱，表現(xiàn)為日哺潮熱或低熱，腹脹，脘痞，不思食，口干不欲飲，舌紅，苔膩，脈滑。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液代謝，肝疏泄失常，氣郁化熱，表現(xiàn)為低熱或潮熱，煩躁易怒，胸悶，脅脹，喜嘆息，口干苦，舌紅，苔黃或薄黃，脈弦。腎主水，藏精，肝腎不足，水不制火，見(jiàn)午后或夜間發(fā)熱，骨蒸潮熱，盜汗，口干，舌紅，或舌面有裂紋，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。

癌性發(fā)熱辨治總以三焦為綱，臟腑為目，有虛實(shí)之別，大都屬里虛證，發(fā)熱表現(xiàn)不同，血虛、陰虛者，常在夜間、午后發(fā)熱，宜清骨散養(yǎng)血滋陰；因中氣損傷氣虛者，多上午潮熱，用補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱。實(shí)證可由外傳里，亦有內(nèi)生濕熱。

3 從三焦辨證論治癌性發(fā)熱的臨床應(yīng)用

3.1 上焦發(fā)熱

腫瘤患者因化療、放療、射頻消融等治療感受火熱之邪，臨床肺癌、食道癌接受放療較多，陽(yáng)盛生熱，熱毒熾盛，可以清熱解毒湯；吳鞠通說(shuō)：“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主”肺癌放療后火毒侵襲，津虧肺燥，陰不制陽(yáng)而發(fā)熱，可以清燥救肺湯滋水清金。肺癌感受表寒不解，飲停上焦，水氣凌于肺，出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘，用小青龍湯溫肺化飲?！秱摗?0條曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳或喘者，小青龍湯主之”。干嘔發(fā)熱而咳，是水在上焦，李仝教授[3]運(yùn)用小青龍湯溫肺化飲，合用三仁湯宣暢三焦，治療癌性發(fā)熱療效顯著。

3.2 中焦發(fā)熱

3.2.1中焦氣虛

惡性腫瘤病人接受放化療常損傷中焦脾胃，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤，脾胃更傷，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，郁滯化熱；另外中焦氣衰，后天不養(yǎng)先天，腎陰精不足，水不制火，陰火上沖也能發(fā)熱。正如《內(nèi)外傷辨惑論》記載“脾胃氣虛則氣高而喘，身煩熱?！庇袑W(xué)者認(rèn)為[4]癌性發(fā)熱與氣虛發(fā)熱病機(jī)相通，可運(yùn)用李東垣“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”甘溫除熱理論。若兼有陽(yáng)虛，《內(nèi)經(jīng)》曰“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，饑飽勞逸，脾陽(yáng)不暢，或使用西藥如化療藥、抗生素等損傷脾陽(yáng)，郁熱于中，出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱，用升陽(yáng)益胃湯益氣升陽(yáng)散熱。脾胃為氣血生化之源，氣虛合并血虛，陽(yáng)浮發(fā)熱，宜當(dāng)歸補(bǔ)血湯，補(bǔ)氣生血。

3.2.2中焦?jié)駸?/p>

中焦?jié)駸幔瑵裥皩訇?，旺于陰分，午后屬陰，故午后身熱或熱甚；熱困于濕，故熱?shì)不揚(yáng)；濕邪阻滯中焦，故胸悶脘痞、納差。吳鞠通“徒清熱而熱不退”，治療常用《溫病條辨》中三仁湯宣上、暢中、滲下，通達(dá)三焦、利濕清熱。其中杏仁宣上焦肺氣，化氣利濕；豆蔻醒脾化濕；薏苡仁健脾滲濕；半夏、厚樸行氣燥濕；淡竹葉、通草、滑石利下竅通三焦；佩蘭、藿香芳香化濕；青蒿、黃芩清濕熱。熱重于濕，可選甘露消毒丹，方中綿茵陳、滑石、子芩清熱利濕；石菖蒲、藿香、豆蔻芳香化濕；木通通淋利濕；連翹、射干、薄荷清熱；貝母解毒消腫。也可以用達(dá)原飲開(kāi)達(dá)膜原。

3.3 下焦發(fā)熱

《張氏醫(yī)通》中說(shuō)：“雜病發(fā)熱，陰虛于下也”。勞倦內(nèi)傷者下焦虧虛在前，晚期腫瘤患者，癌毒深伏于陰分日久，邪熱久羈，傷及真陰，下焦陰血虧乏，肝失濡養(yǎng)，乙癸同源，終至肝腎陰虛。經(jīng)云：陰虛則內(nèi)熱?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“陽(yáng)虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”。吳又可認(rèn)為“正氣日虛一日，陰精日耗一日，須加意防護(hù)其陰”，治療上當(dāng)以補(bǔ)陰為要，扶正以祛邪。《溫病條辨》下焦篇“夜熱早涼，熱退無(wú)汗，熱自陰來(lái)，青蒿鱉甲湯”主之。王巍等[5]總結(jié)多個(gè)臨床研究證實(shí)，青蒿鱉甲湯對(duì)于癌性發(fā)熱效果確切，作用持久，而且不良反應(yīng)少。若陰損及陽(yáng)，龍雷之火上越，可選金匱腎氣丸加減。肉桂引火歸元。大腸、小腸、膀胱位居下焦，腸癌術(shù)后，津液重吸收功能下降，陰液不足，不能制陽(yáng)，故發(fā)熱、口干。

4 病案舉例

4.1患者，郭某某，男，70歲，2020年3月確診肝惡性腫瘤，腹、盆腔、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)哌拉西林他唑巴坦抗感染治療4天后仍反復(fù)發(fā)熱，多為夜間發(fā)熱，測(cè)體溫最高38.5℃，伴汗出，口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)。查體：腹軟，肝區(qū)叩擊痛，余正常。考慮癌性發(fā)熱，辨證：陰虛內(nèi)熱，治法：滋陰清熱，以青蒿鱉甲湯加減，處方：青蒿10g，鱉甲10g，知母10g，生地黃12g，牡丹皮10g，石膏10g沙參10g，麥冬10g，天花粉10g，淮小麥20g，牡蠣20g，白芍12g，白花蛇舌草15g，金錢草10g，重樓10g，3劑，日1劑，水煎少量頻服。2天后患者無(wú)明顯發(fā)熱。

按：緣患者腫瘤晚期癌毒耗傷真陰，下焦陰虧，水淺不養(yǎng)龍，故反復(fù)發(fā)熱；夜間陽(yáng)氣入里，蒸騰化熱，故夜間發(fā)熱明顯，伴有汗出。舌紅，苔少，脈弦細(xì)，亦為陰虛內(nèi)熱之征，治療宜青蒿鱉甲湯加減。方中鱉甲咸寒入陰分，滋陰退熱；青蒿清熱透邪；生地滋陰涼血，知母、石膏苦寒，滋陰降火；牡丹皮泄血分伏火，沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱；天花粉瀉火生津；淮小麥、牡蠣、白芍?jǐn)筷幹购?；白花蛇舌草、金錢草、重樓清熱抗癌解毒。

4.2患者，陳某某，女，55歲，2020年4月因反復(fù)胸悶、低熱，惡心，乏力就診，查彩超提示雙側(cè)耳后、頸部、腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，CT提示縱膈淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)切除活檢，病理提示淋巴瘤，患者血常規(guī)、CRP、PCT升高不明顯，考慮癌性發(fā)熱，患者時(shí)有咳嗽，無(wú)痰，低熱，測(cè)體溫37.5℃，口干，舌紅，少苔，脈細(xì)。辨證：肺熱陰虛，治法：清肺養(yǎng)陰，以清燥救肺湯加減，處方：桑葉10g，石膏20g，杏仁6g，知母10g，枇杷葉10g，麥冬10g，黨參10g，蘆根15g，夏枯草10g，牡蠣20g，玄參9g，山慈菇10g，蛇莓10g，甘草3g，3劑，日1劑，水煎早晚分溫服。第3天未再發(fā)熱，咳嗽緩解，惡心、口干，乏力癥狀改善，于前方去石膏再續(xù)3劑鞏固療效。

按：患者身熱，干咳，口渴乃癌毒化熱，耗損肺陰，肺失宣降所致；舌紅，少苔，脈細(xì)為肺熱陰虛之兆，病在上焦，宜清肺養(yǎng)陰，以清燥救肺湯加減，方中桑葉清宣肺熱；知母、麥冬養(yǎng)陰；杏仁止咳；黨參健脾培土生金；蘆根清熱養(yǎng)陰生津；枇杷葉潤(rùn)肺止咳，夏枯草、蛇莓、山慈菇、玄參清熱解毒抗癌；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；甘草調(diào)藥和中。

5 結(jié)語(yǔ)

癌性發(fā)熱在腫瘤病程中相當(dāng)常見(jiàn)，西藥療效不佳，副作用多，當(dāng)代醫(yī)家有大量研究證實(shí)中藥在癌性發(fā)熱治療上存在優(yōu)勢(shì)。癌性發(fā)熱病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虧虛，癌毒阻滯氣機(jī)，或因放化療損傷，影響三焦功能，三焦作為人體元?dú)庖约八哼\(yùn)行通道，職責(zé)失守，可導(dǎo)致氣血虛弱，陰陽(yáng)失調(diào)，濕、痰、毒、瘀積聚，發(fā)為癌熱，治療上注意宣暢三焦，恢復(fù)三焦氣化、輸布津液功能。三焦辨證理論為癌性發(fā)熱提供了辨證思路，對(duì)癌性發(fā)熱治療有重要的指導(dǎo)意義。