文陸莉（泰興市人民醫(yī)院）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是上世紀(jì)末發(fā)展而來的一種先進(jìn)手術(shù)方式，用于門靜脈高壓癥，具有適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在控制食管靜脈曲張、降低門靜脈壓力方面具有重要作用。

門靜脈系統(tǒng)兩端是毛細(xì)血管網(wǎng)，包括肝臟、消化道內(nèi)臟兩個(gè)系統(tǒng)，屬于低壓靜脈系統(tǒng)中的一種。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適應(yīng)癥

（1）門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂大出血患者（非手術(shù)治療無效者）。對(duì)于食管靜脈曲張破裂大出血患者治療過程中，主要是采用經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射、藥物治療、套扎等方式，對(duì)于選擇這種方式但治療無效的患者，可以利用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，以便于能夠降低門靜脈壓力，及時(shí)控制出血，以便于能夠挽救患者于危險(xiǎn)之中。

（2）食管靜脈曲張?jiān)俪鲅A(yù)防。經(jīng)手術(shù)治療后，一部分患者存在出血復(fù)發(fā)的可能性，加上從遠(yuǎn)期治療的角度出發(fā)，通常情況下患者首次治療選擇的術(shù)式不會(huì)為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，也不能將其作為預(yù)防性手術(shù)治療方式。

（3）斷流術(shù)后再出血。采用斷流手術(shù)方式進(jìn)行治療，術(shù)后患者腹腔內(nèi)廣泛粘連問題，對(duì)再次實(shí)施手術(shù)治療造成嚴(yán)重影響，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)不容易受到腹腔內(nèi)粘連影響，對(duì)于斷流術(shù)再出血治療應(yīng)該將這一術(shù)式作為首選。斷流術(shù)的實(shí)施，對(duì)門靜脈系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)造成了改變，不僅會(huì)縮小血管的直徑，還會(huì)導(dǎo)致血管走向變化，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，還會(huì)增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，必須給予重視。

（4）布加綜合征。對(duì)于肝靜脈病變所導(dǎo)致的門靜脈高壓癥患者來說，選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)尤為關(guān)鍵，效果顯著。將其運(yùn)用早急性布加綜合征治療中，門靜脈及時(shí)減壓，能夠起到對(duì)肝功能儲(chǔ)備的保存，避免出現(xiàn)肝功能衰竭的問題；而利用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療慢性布加綜合征，有利于促進(jìn)肝臟淤血緩解，促進(jìn)肝臟供血增加，改善患者術(shù)后肝功能情況。

（5）肝移植手術(shù)前的準(zhǔn)備治療工作。在臨床中，有肝移植準(zhǔn)備的患者，可以通過經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，為后續(xù)移植手術(shù)搭建橋梁，為肝移植手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造條件。該手術(shù)模式不會(huì)對(duì)血管解剖造成影響，還能夠降低門靜脈壓力，盡可能控制肝移植手術(shù)中出血問題，可謂是肝移植術(shù)前準(zhǔn)備治療的首選。

（6）斷流手術(shù)準(zhǔn)備工作。對(duì)于采用斷流手術(shù)治療的患者，在準(zhǔn)備階段中，借助于經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能夠起到對(duì)患者門靜脈循環(huán)的改善作用，能夠預(yù)防在斷流術(shù)實(shí)施后患者出現(xiàn)胃黏膜淤血的問題。實(shí)施斷流手術(shù)后，很容易出現(xiàn)側(cè)支血管等問題，利用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)正是為了起到對(duì)這些問題的有效預(yù)防。兩者相互補(bǔ)充，對(duì)門靜脈高壓癥療效提升具有重要的意義。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)手術(shù)中注意點(diǎn)

（1）門靜脈穿刺。在經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)實(shí)施環(huán)節(jié)中，應(yīng)該把握穿刺點(diǎn)，尤其是肝靜脈向門靜脈內(nèi)分支穿刺過程，決定了整個(gè)手術(shù)是否能夠取得成功。一般來說，選擇肝靜脈穿刺位置過程中，以下腔靜脈2～3 厘米的距離作為開頭點(diǎn)，同時(shí)選擇二級(jí)分支方式，若門靜脈穿刺中發(fā)生分叉問題，則需要判斷分叉是否位于肝內(nèi)，避免穿刺導(dǎo)致患者腹腔大出血問題。在門靜脈穿刺成功后，可以用少量造影劑推注方式，以便于將門靜脈分支顯示出來，作為門靜脈穿入部門判斷的重要依據(jù)。

（2）血管內(nèi)支撐放置。根據(jù)患者肝功能實(shí)際情況，結(jié)合治療方式，合理選擇分流道口徑。一般來說，分流道口徑為10mm，門靜脈壓力一般在12～15mmHg；如果患者肝功能情況不夠理想，或聯(lián)合使用斷流術(shù)，分流道口徑則需要控制在8mm 以內(nèi)，而內(nèi)支撐直徑一般需要大于分流道口徑（以大于10%～15%為宜），避免內(nèi)支撐出現(xiàn)移位。分流道肝實(shí)質(zhì)段的長(zhǎng)度大約在3 厘米左右，而內(nèi)支撐在分流道內(nèi)部，應(yīng)該向門靜脈（肝靜脈）突出1～3 厘米，內(nèi)支撐整體長(zhǎng)度在6～7 厘米。合理選擇內(nèi)支撐放置的位置，避免分流道出現(xiàn)急性阻塞問題。確保內(nèi)支撐具有更高的覆蓋面，待內(nèi)支撐有了一定時(shí)間放置后，同樣可以利用門靜脈造影技術(shù)，判斷內(nèi)支撐位置正確性，保證分流道的通暢性。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)術(shù)后處理

（1）常規(guī)處理。在患者術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，需要對(duì)患者腹部情況，如腹脹、腹痛等進(jìn)行時(shí)刻關(guān)注，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征情況，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在腹腔出血情況；需要對(duì)患者心肺功能密切關(guān)注，減少發(fā)生肺水腫、心功能異常情況的發(fā)生，避免出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等問題；對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者，可以通過速尿，加速患者將造影劑排泄出來；對(duì)患者24 小時(shí)內(nèi)的尿量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)患者體重、腹圍是否存在變化進(jìn)行判斷；對(duì)患者腎功能、肝功能、血常規(guī)、血氨濃度、血小板、電解質(zhì)等進(jìn)行檢測(cè)。

（2）使用抗凝劑。術(shù)后，應(yīng)該連續(xù)24 小時(shí)使用微量泵向患者輸入肝素注射液，每天注射量控制在40000～6000U內(nèi)，一共持續(xù)兩周時(shí)間。

（3）預(yù)防肝功能衰竭。術(shù)后為了避免患者出現(xiàn)肝功能衰竭等問題，應(yīng)該對(duì)患者蛋白攝入量進(jìn)行控制，同時(shí)及時(shí)糾正患者電解質(zhì)紊亂問題。配合口服乳果糖，基于患者每日大便量，調(diào)整乳果糖的使用量。乳果糖能夠促進(jìn)患者腸道酸化，有促排泄的功能，是預(yù)防肝性腦病的關(guān)鍵；同時(shí)，可以通過補(bǔ)充白蛋白、血漿等，及時(shí)對(duì)患者低蛋白血癥進(jìn)行糾正，以便于改善患者營(yíng)養(yǎng)問題。