黃姝綺，李思琴，涂雙燕，楊 蓉

帕金森病(Parkinson’s Disease，PD)是最常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病之一，預(yù)計(jì)到2040年全球超過(guò)1億人將受這種運(yùn)動(dòng)障礙性疾病影響。PD特征性的癥狀有震顫、僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)紊亂等運(yùn)動(dòng)癥狀，然而非運(yùn)動(dòng)癥狀如認(rèn)知功能障礙、植物神經(jīng)功能障礙、抑郁等在PD患者中也十分常見(jiàn)。其中抑郁是影響PD患者生活質(zhì)量的重要因素，根據(jù)2017全球疾病負(fù)擔(dān)顯示后背痛、頭痛、抑郁已經(jīng)成為了影響全人群2017年傷殘調(diào)整壽命年的前三位原因[1]。中國(guó)PD患者抑郁的發(fā)病率波動(dòng)在11%～76%之間[2，3]。PD患者并發(fā)抑郁不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，還會(huì)加快認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能衰退，增加照顧者負(fù)擔(dān)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因我國(guó)PD患者抑郁的檢出率差別較大，為系統(tǒng)評(píng)估我國(guó)PD患者抑郁情緒的總體情況，本文運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)我國(guó)PD患者抑郁情緒檢出率進(jìn)行Meta分析，以期為PD患者抑郁情緒心理健康教育提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 由兩名研究者背對(duì)背在線檢索PubMed，Web of Science，Embase，CNKI，萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。中文主題詞為“帕金森”及“抑郁”，關(guān)鍵詞為“帕金森病”、“帕金森氏病”、“帕金森綜合征”、“帕金森癥”、“帕金森氏綜合征”、“震顫麻痹”、“帕金森綜合征”、“帕金森氏癥”、“焦慮”、“情志異常”。英文主題詞為“Idiopathic Parkinson’s Disease”及“Depressions”，關(guān)鍵詞為“Lewy Body Parkinson Disease”、“Lewy Body Parkinson’s Disease”、“Primary Parkinsonism”、“Parkinsonism，Primary”、“Parkinson Disease，Idiopathic”、“Parkinson’s Disease”、“Parkinson’s Disease，Idiopathic”、“Parkinson’s Disease，Lewy Body”、“Idiopathic Parkinson Disease”、“Paralysis Agitans”、“Depressive Symptoms”、“Depressive Symptom”、“Symptom，Depressive”、“Symptoms，Depressive”、“Emotional Depression”、“Depressions，Emotional”、“Emotional Depressions”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2019年5月前以中英文形式發(fā)表的原創(chuàng)性研究；(2)研究時(shí)間、地點(diǎn)明確，研究對(duì)象為中國(guó)PD患者；(3)研究類型為橫斷面研究；(4)文中直接描述PD患者抑郁的發(fā)生率，或可獲取計(jì)算率的數(shù)據(jù)；(5)抑郁癥狀檢出方法滿足以下條件之一：Zung抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)，貝克抑郁問(wèn)卷(Beck Depression Inventory，BDI)，流調(diào)中心抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES-D)，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating for Depression，HAMD)；(6)對(duì)于同一樣本人群的研究，選擇樣本量最大的文獻(xiàn)納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型為綜述、會(huì)議摘要及病例報(bào)告等；(2)研究類型為定性研究、病例對(duì)照研究及實(shí)驗(yàn)研究；(3)研究樣本量<50例；(4)文獻(xiàn)信息不完整、不清晰或存在邏輯錯(cuò)誤；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(6)非人類研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)按照美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究的11條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別以“低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”及“不清楚”作答并賦分，“低風(fēng)險(xiǎn)”為1分，“高風(fēng)險(xiǎn)或不清楚”為0分，總分越高說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由第三位研究者確定。

1.4 文獻(xiàn)基本信息提取 制定原始資料提取表，對(duì)部分納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料預(yù)提取，發(fā)現(xiàn)不足并改進(jìn)，最終確定完整的資料提取表。原始資料提取過(guò)程由兩名研究人員同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行。資料提取完成后，由第三位研究者對(duì)兩份資料進(jìn)行比對(duì)，若有不一致之處，征求第三位研究者意見(jiàn)決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取和整理，采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行率的Meta分析，計(jì)算合并后患病率及相應(yīng)的95%CI。采用I2和Q檢驗(yàn)評(píng)估納入研究間的異質(zhì)性；若P>0.1 且I2<50%，說(shuō)明研究間具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。根據(jù)可能影響研究異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，亞組分析分組因素包括樣本量、抑郁診斷工具、性別、病程、平均起病年齡、UPDRS Ⅲ得分及抑郁嚴(yán)重程度。此外通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性；采用漏斗圖和Egger線性回歸分析檢測(cè)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3662篇，其中CNKI 1255篇，萬(wàn)方1212篇，VIP 1021篇；PubMed 30篇，web of science132篇，Embase 12篇。初篩共排除2426篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)232篇(主題不符合40篇；研究設(shè)計(jì)不符合55篇；無(wú)法計(jì)算指標(biāo)32篇；無(wú)法獲取全文的8篇；非英文文獻(xiàn)5篇；會(huì)議論文33篇；無(wú)清晰的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)12篇；學(xué)位論文47篇)，最終納入37篇關(guān)于PD患者抑郁情緒的文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入7482例，男性4394例，女性3088例；地區(qū)涵蓋中國(guó)13個(gè)省和2個(gè)直轄市，共有22個(gè)不同城市的研究納入；文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間在2004～2019年。納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分(見(jiàn)表1)。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn) 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=96.9%，P<0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行總效應(yīng)分析。

2.4 敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示每項(xiàng)研究的敏感性分析結(jié)果均在總體可信區(qū)間范圍內(nèi)，結(jié)果穩(wěn)定。

2.5 PD患者抑郁發(fā)生率分析及亞組分析

2.5.1 總發(fā)生率 納入研究的文獻(xiàn)37篇，調(diào)查人數(shù)總計(jì)7482例，總發(fā)生率為43.0%(95%CI0.37～0.49)，本Meta分析的合并情況見(jiàn)圖1。

圖1 中國(guó)帕金森病患者抑郁發(fā)生率森林圖

2.5.2 亞組分析 根據(jù)樣本量大小 (≥150、<150)、抑郁評(píng)估工具(HAMD、CES-D、SDS、BDI)、性別、病程(≤5 y、>5 y，以納入研究的均數(shù)為界)、平均起病年齡 (≥60歲、<60 歲)、UPDRSⅢ得分(≤25分、>25分)及抑郁嚴(yán)重程度分別進(jìn)行亞組分析和 meta 回歸分析，顯示樣本量及抑郁的嚴(yán)重程度是本Meta分析的異質(zhì)性來(lái)源(見(jiàn)表2)。

表2 亞組分析

2.6 發(fā)表偏倚 采用Eagger法對(duì)漏斗圖進(jìn)行檢驗(yàn)，Egger檢驗(yàn)t=2.92，P=0.006，P<0.05故說(shuō)明納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖2)。

圖2 漏斗圖

3 討 論

本研究中PD患者抑郁發(fā)生率為43%，抑郁可以出現(xiàn)在病程的各期，有可能會(huì)先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，一項(xiàng)Meta分析顯示抑郁的患者發(fā)生PD的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的2倍[40]。神經(jīng)變性疾病常并發(fā)抑郁，可能是由于單胺能神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺素軸的紊亂，氧化和神經(jīng)炎癥事件增加，最終導(dǎo)致神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)支持受損，加速神經(jīng)變性疾病中神經(jīng)元萎縮和死亡[41]。

本研究的亞組分析顯示，抑郁發(fā)生率在不同的性別、病程及起病年齡中無(wú)明顯差別。在抑郁的檢出工具中BDI量表檢出的抑郁發(fā)生率最高為46%，BDI為自評(píng)量表，在篩查PD患者抑郁中BDI的靈敏度為0.79，特異度為0.85。由于BDI具有略低的靈敏度，使其在臨床使用中具有較小的辨別力，并且因該量表的使用受版權(quán)限制，在臨床工作中使用較少，尚需進(jìn)一步的大樣本研究[42]。本研究發(fā)現(xiàn)PD患者輕度抑郁的發(fā)生率最高，達(dá)到了42.7%。PD早期抑郁發(fā)病率較高，且多以輕度抑郁為主，在本研究中納入的文獻(xiàn)平均病程為5 y，處于疾病早期的患者較多。因本病為進(jìn)展性疾病，許多運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)隨著疾病的進(jìn)展出現(xiàn)，早期疾病癥狀較少，患者的負(fù)擔(dān)也較輕，且研究發(fā)現(xiàn)邊緣系統(tǒng)的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的異常改變與PD抑郁的嚴(yán)重程度相關(guān)，早期患者腦白質(zhì)病理改變較少，因此早期患者患輕度抑郁者較多[43]。

本研究的局限性為：(1)本研究雖已規(guī)定了只納入樣本量>50例的研究，但是各研究還是存在異質(zhì)性，納入的研究樣本量跨度較大(從52例到1047例)，且是本Meta分析異質(zhì)性的主要來(lái)源。(2)帕金森病抑郁流行病學(xué)調(diào)查在全國(guó)分布不均，在本研究納入37個(gè)研究中有13個(gè)研究來(lái)自北京和上海，這些較發(fā)達(dá)的地區(qū)無(wú)論是診療技術(shù)還是識(shí)別抑郁的能力都遠(yuǎn)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，而西藏、青海、云南等地缺乏帕金森病抑郁的相關(guān)研究。(3)納入的文獻(xiàn)中嚴(yán)格具有量表篩查和專家診斷的抑郁障礙的研究較少，僅有少部分的研究進(jìn)行了量表篩查后再次在可疑患者中再次評(píng)估。

PD患者抑郁患病率較高，應(yīng)早期對(duì)各階段的PD患者進(jìn)行抑郁篩查，早診斷、早干預(yù)，以期PD抑郁的患者得到有效的治療。