潘宜鵬,游 波,李 威

原發(fā)性肝癌是發(fā)病率最高的腫瘤之一，有80%的患者首診時已失去手術治療的機會[1]。肝癌破裂出血是其嚴重并發(fā)癥，我國12%～14%肝癌患者會發(fā)生肝癌破裂并伴有腹腔出血，嚴重威脅生命[2，3]。目前，肝癌破裂出血后治療效果較差，病死率較高[4]，所以肝癌破裂后遠期生存者十分少見。筆者回顧性分析醫(yī)院收治的1例肝癌破裂患者臨床特征及治療方法，為肝癌破裂后擇期行肝移植手術遠期生存的治療積累經(jīng)驗。

1 病例報告

患者，女，63歲。主因“膽汁淤積性肝硬化8年，發(fā)現(xiàn)肝占位1個月，突發(fā)腹痛1 d”，于2017-05-01入院。查體：腹軟，右上腹輕壓痛。腹部微膨隆，未見胃腸型和蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹部CT示：肝臟右葉兩處占位，分別為4.4 cm×3.2 cm和2.1 cm×1.5 cm(圖1)，CT診斷：肝癌；盆腔積血，考慮腫瘤破裂可能性大。實驗室檢查：ALT 37 U/L, AST 14 U/L, ALB 35.6 g/L, TBIL 48.8 μmol/L, DBIL 13.1 μmol/L。WBC 2.89×109/L，HGB 75 g/L, PLT 34×109/L。 INR1.74, PT 19.5 s, PT% 42.8%, APTT 44.7。AFP 20.34 ng/ml。ANA(+)、AMA(+)、AMA-M2(+)。肝炎六項(-)。結(jié)合病史及化驗檢查，臨床診斷:原發(fā)性肝癌破裂出血；膽汁淤積性肝硬化。

緊急對癥給予輸血、止血及補液等措施，患者血壓持續(xù)下降，考慮患者腹腔大量且快速出血，非手術治療無法維持生命體征，遂急診行肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，手術順利。繼續(xù)輸血補液，治療后循環(huán)穩(wěn)定，患者生命體征恢復平穩(wěn)。隨后行腹腔穿刺置管引流術，初為不凝血，引流量逐步減少，后轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色樣液體，行腹水細胞學涂片檢查未見腫瘤細胞。病情穩(wěn)定后完善PET-CT及全身核素骨顯像等檢查，未見腫瘤肝外轉(zhuǎn)移征象。復查心肺功能未見明顯異常，具備擇期手術條件，于2017-05-31行劈離式肝移植(帶肝中靜脈的右半肝)。術中探查腹腔未見種植性轉(zhuǎn)移，濕紗布墊保護肝外臟器及肝癌破口，游離肝臟過程盡量輕柔，避免過度擠壓肝臟。解剖門靜脈右支并予以結(jié)扎，完整切除病肝，手術時間6 h 10 min，無肝期35 min，熱缺血時間30 s，冷缺血時間135 min，開放血流后肝臟灌注良好，手術過程順利，關腹前大量滅菌蒸餾水及氟尿嘧啶沖洗腹腔。病理結(jié)果：肝細胞性肝癌，中分化，大小4.4×3.5 cm，伴大片壞死，周圍肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變，匯管區(qū)炎性細胞浸潤。術后早期抗排異方案：CNI類+MMF+激素三聯(lián)，1個月后轉(zhuǎn)換為雷帕霉素+小劑量激素維持方案。患者術后第1年每3個月復查1次，第2年每6個月復查，均行腹部超聲及胸部、腹部CT，復查血甲胎蛋白，目前定期隨訪3年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)征象。

圖1 術前增強CT肝癌病灶特點提示肝癌為多發(fā)腫瘤，破裂腫瘤位于肝臟右葉邊緣位置

2 討 論

肝癌破裂出血的治療方式包括非手術治療、TACE、肝切除術、肝癌射頻消融等[5]，但總體效果較差，行非手術治療、急診肝切除、TACE治療方案的患者，30 d病死率分別為71%、50%、48%[6，7]。肝癌破裂患者短期死亡主要與患者肝硬化程度、肝性腦病、較高的Child-Pugh評分、較差的肝功能狀況及出血嚴重程度等因素有關[8]。所以肝硬化、血管癌栓、肝外侵犯、高血壓及瘤體直徑大于5 cm的患者，需時刻警惕肝癌破裂的發(fā)生。肝癌破裂出血患者行急診肝癌手術可進一步加重肝損害，引發(fā)肝衰竭，所以肝癌破裂出血應首先控制出血，再進行肝癌的治療[9]。有學者報道，肝癌破裂患者1、3、5年生存率分別是41.4%，21.1%和13.3%，遠期預后較差[10]。所以肝癌破裂出血是影響肝癌患者預后的重要因素[11]，另外，肝癌破裂后腹腔種植性轉(zhuǎn)移機會增加，也會嚴重影響患者遠期生存。本例患者由膽汁淤積性肝硬化發(fā)展為肝癌，腫瘤位置靠肝臟邊緣容易自發(fā)破裂，且肝癌破裂后出血兇猛，非手術治療效果不佳。患者出血后循環(huán)不穩(wěn)定，手術切除風險極高，遂考慮急診行TACE治療，待生命體征穩(wěn)定，擇期行劈離式肝移植術，術后患者恢復順利，現(xiàn)隨訪3年，一般狀況良好，未見肝癌復發(fā)征象。

本例患者為肝癌破裂后經(jīng)積極治療并獲得滿意療效的成功病例，可對肝癌患者的治療積累一定的經(jīng)驗。筆者認為，對于肝癌破裂且一般狀況差的患者，可急診止血，擇期行肝移植，不僅可以提高患者的短期生存率，亦有可能獲得良好的遠期生存機會。