張 輝，陳 敏，劉緒宏

急性腦卒中患者由于諸多因素容易并發(fā)肺部感染。2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等[1]首次提出卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)的概念，認(rèn)為SAP與卒中患者的病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)。SAP不但顯著延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，而且是致殘率和致死率升高的重要危險因素[2-5]。作為感染性疾病，明確SAP病原學(xué)分布和耐藥性特點對臨床上抗菌藥物的合理使用及改善患者預(yù)后有重要意義。在綜合性醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)的重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)與普通病房醫(yī)護(hù)人員在診療過程中難以避免出現(xiàn)一定交叉流動性，醫(yī)護(hù)人員的流動是否會導(dǎo)致耐藥菌在病區(qū)內(nèi)的逐步擴(kuò)散，目前尚無定論。要監(jiān)測病原菌擴(kuò)散的方法很多，但直接監(jiān)測SAP病原菌的耐藥性變遷無疑具有最直接的效果。本研究對我院NICU和普通病房收治的急性期SAP患者病原學(xué)資料進(jìn)行回顧分析，旨在研究不同區(qū)域急性期SAP的病原學(xué)特點并進(jìn)行比較，論證醫(yī)護(hù)人員流動是否會導(dǎo)致NICU的SAP耐藥菌的擴(kuò)散，為制定針對性抗感染治療方案提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-10至2019-12我院神經(jīng)內(nèi)科NICU和普通病房收治的急性腦卒中患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實有急性卒中病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)發(fā)病時間>72 h；(3)入院后24 h內(nèi)死亡或主動出院者；(4)發(fā)病前已有肺部感染；(5)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者。研究期間納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性卒中病例共計762例，年齡36～92歲，平均68歲，其中男505例(66.27%)；女257例(33.73%)；缺血性卒中469例(61.55%)，出血性卒中293例(38.45%)。

1.2 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010年SAP診治中國專家共識的標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]。指腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，合并2個以上臨床癥狀：體溫≥38 ℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和(或)濕啰音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 方法 符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，在抗生素使用之前盡快留取下呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗。

1.3.1 痰標(biāo)本的采集方法及培養(yǎng) 根據(jù)患者情況分別選取清潔口腔后深部咳痰、用無菌吸痰管從氣管或氣管套管深部吸痰，留取痰標(biāo)本于無菌培養(yǎng)盒內(nèi)，2 h內(nèi)標(biāo)本送至微生物室；低倍鏡視野下白細(xì)胞>25個，上皮細(xì)胞<10個，則視為合格痰標(biāo)本。按臨床微生物標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對標(biāo)本進(jìn)行接種和培養(yǎng)。

1.3.2 鑒定方法和藥敏試驗 所有標(biāo)本均經(jīng)液化處理，采用全自動接種儀接種，菌株經(jīng)革蘭染色，與質(zhì)控菌株對比鑒定細(xì)菌種別。臨床分離菌采用Etest方法進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗。結(jié)果判定按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)2016年版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)WHONET5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計分析。計量資料采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAP發(fā)病率 762例急性腦卒中，共297例診斷為SAP，發(fā)病率為38.98%，其中NICU組409例急性腦卒中SAP占243例(59.41%)，普通病房組353例急性腦卒中患者中SAP占54例(15.30%)；NICU組154例SAP患者氣管插管或切開，132例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。SAP中有234例下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性，陽性率為78.79 %，其中159例為兩種或以上病原菌，75例為單一病原菌，共檢出病原菌472株。

2.2 SAP病原菌分布 NICU組243例SAP中有221例痰培養(yǎng)陽性，檢出率為90.87 %，共檢出病原菌425株。普通病房組54例SAP患者中有45例痰培養(yǎng)陽性，檢出率為83.33%，共檢出病原菌47株。

NICU組革蘭陰性菌350株(82.35%)，革蘭陽性菌21株(4.94%)，真菌54 株(12.71%)。其中革蘭陰性菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌依次為金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌；真菌依次為白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌。

普通病房組革蘭陰性菌26株(55.32%)，革蘭陽性菌21株(44.68%)，未檢測出真菌。革蘭陰性菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性菌依次為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。

兩組致病菌均以革蘭陰性桿菌為主，但NICU組革蘭陰性桿菌比例顯著高于普通病房組(χ2=26.562，P<0.05)；148株多重耐藥菌有144株來源于NICU組，比例顯著高于普通病房組(NICU組33.88%，普通病房組8.51%，χ2=10.422，P<0.05)；真菌只發(fā)生在NICU組，普通病房組則未檢測出真菌(表1)。

2.3 革蘭陰性桿菌耐藥情況 常見革蘭陰性桿菌由于來源不同，同一細(xì)菌對同一抗生素的敏感率存在如下特點：來源于NICU組的較普通病房組敏感率普遍下降，以肺炎克雷伯菌統(tǒng)計學(xué)差異最大。

表1 SAP患者病原菌分布情況

NICU組銅綠假單胞菌對青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率較高，對碳青霉烯類抗生素耐藥率較低；大腸埃希菌對部分含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類和碳青霉烯類抗生素耐藥率較低；耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌(CR-AB)和耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌(CRE)分別在60%、39%以上。

普通病房組所檢出的革蘭陰性桿菌對常規(guī)抗生素耐藥率均較高(>75%)，尤其對頭孢唑啉、氨芐西林完全耐藥；對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、美洛培南、亞胺培南均較敏感(>75%，表2)。

表2 兩組重癥、非重癥急性腦卒中患者主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率 (%)

2.4 革蘭陽性菌耐藥情況 肺炎鏈球菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率較低；金黃色葡萄球菌、腸球菌對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖甙類等抗菌藥物耐藥率較高，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為92.86%，但對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧及替加環(huán)素普遍敏感(表3)。

表3 兩組重癥、非重癥急性腦卒中患者主要革蘭陽性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率 (%)

2.5 真菌對抗菌藥物的敏感性 白色假絲酵母菌對抗真菌藥物普遍敏感(100.00%)；光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素、卡泊芬凈較敏感(>75%，表4)。

表4 真菌對常用抗菌藥物的敏感性 (%)

2.6 NICU組及普通病房組預(yù)后情況 NICU組243例SAP患者死亡25例，住院治療1周以上患方放棄治療自動出院38例，其余180例好轉(zhuǎn)或治愈后出院；普通病房組54例SAP患者均好轉(zhuǎn)或治愈出院。

3 討 論

SAP是腦卒中重要的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)于腦卒中發(fā)病后1周之內(nèi)。腦卒中患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，有不同程度的意識障礙及吞咽功能障礙，咳嗽及排痰功能減弱甚至喪失，易發(fā)生吸入性肺炎；NICU患者較多進(jìn)行氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等侵襲性治療，直接損傷呼吸道黏膜屏障，阻礙纖毛運動，加速口咽部細(xì)菌下移，引起下呼吸道感染；機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率高。本研究中SAP總體發(fā)病率為38.98%，但NICU發(fā)病率則高達(dá)59.41%，考慮和以上NICU患者特點有關(guān)。

近年來報道ICU病房中，SAP患者多重耐藥菌感染率明顯高于以往，可能與國內(nèi)廣譜抗菌藥物大量使用有關(guān)，也與社會老年化有一定關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，NICU組細(xì)菌的耐藥性問題較為突出，MRSA、CRE和CR-AB等多重耐藥菌問題明顯顯現(xiàn)，甚至出現(xiàn)泛耐藥的細(xì)菌，應(yīng)引起足夠重視，而普通病房組僅出現(xiàn)4例多重耐藥菌株感染，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究檢出的病原菌中，藥敏學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，NICU組檢出的革蘭陰性桿菌總體耐藥率較高，特別是進(jìn)行有創(chuàng)通氣后，且多具有多重耐藥性特點，其中銅綠假單胞菌占36.00%，可能是由于ICU內(nèi)侵入性診療操作多，破壞了機(jī)體的黏膜屏障作用，引起交叉感染。本研究中SAP患者共檢出銅綠假單胞菌126株，分析其耐藥性，銅綠假單胞菌對二、三、四代頭孢呈高耐藥性，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要原因為產(chǎn)ESBLs。本研究提示銅綠假單胞菌對美洛培南、亞胺培南的敏感性>75%，因此可將美洛培南、亞胺培南作為抗銅綠假單胞菌的經(jīng)驗用藥。

肺炎克雷伯菌對二、三、四代頭孢類抗菌素呈高耐藥率已達(dá)60%以上，但對替加環(huán)素的耐藥率則相對較低；檢出鮑曼不動桿菌比例不高，占12.29%，少于銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，與文獻(xiàn)[7]研究結(jié)果不同?？赡苡捎邗U曼不動桿菌在病房內(nèi)的播散途徑和方式主要是由于克隆株水平上進(jìn)行的(即通過患者或器械相互接觸傳播)，而我院NICU建立不久，消毒隔離設(shè)施配套完善，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行院內(nèi)消毒、隔離制度十分嚴(yán)格，不定期院感人員檢測與績效考核掛鉤，及時整改補(bǔ)漏等，可能有效地減少了菌株的傳播；也可能是由于不同地區(qū)不同醫(yī)院之間細(xì)菌譜存在差異所致。

本研究提示鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥性高達(dá)60%以上，應(yīng)該引起充分重視。大量耐藥菌株產(chǎn)生的原因可能與廣譜抗生素特別是碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)，鮑曼不動桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，其主要分子機(jī)制有[8]：(1)產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶包括β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶和氨基糖甙類修飾酶；(2)藥物作用靶位改變；(3)藥物到達(dá)作用靶位量的減少；(4)膜孔道蛋白缺失；(5)藥物主動外排泵的過度表達(dá)；(6)青霉素結(jié)合蛋白改變等。本研究提示除銅綠假單胞菌外的其他革蘭陰性桿菌對替加環(huán)素敏感性均較高(83.72%～100.00%)。因此在合理使用抗生素的同時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行ICU內(nèi)的消毒、隔離制度等，這樣可減少耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生和控制耐藥株的傳播。

革蘭陽性菌兩組檢出的比例低于革蘭陰性菌，NICU組以金黃色葡萄球菌為主，對青霉素、紅霉素和頭孢唑啉耐藥率均達(dá)到100%，對替加環(huán)素耐藥率低，尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；過去認(rèn)為糖肽類抗生素如萬古霉素、替考拉寧是治療MRSA感染的首選藥物，但由于SAP患者多為老年患者，常并發(fā)腎功能不全，從而限制了糖肽類抗生素藥物的使用；而替加環(huán)素、利奈唑胺對各類革蘭陽性球菌感染具有良好的抗菌活性，且腎毒性較小，可代替萬古霉素治療MRSA引起的SAP。普通病房組革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌為主，對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率均較低。

近年來，ICU患者中真菌參與的感染有上升趨勢，這與患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)病、人口老年化、免疫功能低下，長期聯(lián)合使用抗生素、長期放置導(dǎo)管、激素及免疫抑制藥的廣泛使用等原因?qū)е缕鋬?yōu)勢生長及移位有關(guān)。本次研究中NICU組SAP患者真菌感染率較高，占12.71%，多為同時發(fā)生的混合感染，普通病房組則未檢測出真菌。分析其可能的原因為：NICU組SAP患者多見于老年人，多合并糖尿病、慢性支氣管炎、心功能不全等基礎(chǔ)病，自身免疫力弱，加之常出現(xiàn)意識障礙，住院期間營養(yǎng)攝入以靜脈及鼻飼管為主，營養(yǎng)狀況較差，易發(fā)生真菌感染。真菌感染具有隱蔽性和遷延性，故對長期應(yīng)用抗菌藥物、長期意識障礙、長期置管、營養(yǎng)免疫功能低下的患者，要警惕并發(fā)真菌感染。

我國一般綜合醫(yī)院的NICU常常存在醫(yī)護(hù)人員在實際診療過程中難以避免的人員流動性，是否有通過醫(yī)護(hù)人員本身作為病原菌載體，將不同的病原菌由NICU帶至普通病房，造成耐藥菌的擴(kuò)散及普通病房患者感染加劇的可能？本研究結(jié)果顯示，NICU組SAP患者痰培養(yǎng)雖然更易產(chǎn)生耐藥菌，且診療操作往往較頻繁，但由于醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注度增加，更加強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生管理、無菌操作觀念及器械的嚴(yán)格消毒，使得耐藥性高的細(xì)菌并未隨著醫(yī)護(hù)人員的流動由NICU擴(kuò)散至普通病房，明顯減少了院內(nèi)感染的發(fā)生。