黃 靜

（河南省鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450053）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐等，病死率5%～10%［1-2］。其具體發(fā)病機(jī)制尚未闡明，主要與外傷、腸道感染、透性潰瘍、飲酒及膽管內(nèi)膽結(jié)石等密切相關(guān)，目前臨床對于無法耐受手術(shù)者主要采用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素及其類似物治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，解痙止痛，以快速減少體內(nèi)胰消化酶分泌，減輕臨床癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，AP多由暴飲暴食、肝郁氣滯引發(fā)，病在上腹部，與肝、膽、脾、胃等相關(guān)，治宜清熱解毒、行氣散結(jié)［3］。本研究用清胰湯輔治AP療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共82例，均為2018年1月至2020年1月我院收治的AP患者，隨機(jī)分為兩組各41例。觀察組男24例，女17例；年齡48～79歲，平均（57.74±4.02）歲；病因?yàn)槟懙兰膊?3例，暴飲暴食l2例，其他6例。對照組男23例，女18例；年齡47～79歲，平均（56.89±4.10）歲；病因?yàn)槟懙兰膊?3例，暴飲暴食l3例，其他5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》［4］，至少符合以下2項(xiàng)：①持續(xù)、劇烈難忍的急性上腹痛，可累及兩側(cè)肋部，放射至腰背部；多伴有惡心嘔吐、腹脹、大便秘結(jié)；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室顯示血清淀粉酶（AMY）或（和）脂肪酶檢查結(jié)果高出正常值上限的3倍；③腹部CT檢查明確胰腺及胰周壞死或出現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng)，符合中醫(yī)肝郁氣滯證（主癥2項(xiàng)+次癥1～2項(xiàng)），主癥為右中上腹痛、兩肋脹痛、矢氣則舒，次癥為抑郁易怒、善太息、惡心嘔吐、噯氣呃逆、大便不暢，舌淡紅苔薄黃或薄白、脈弦數(shù)或弦緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書；③發(fā)病至入院時(shí)間小于等于48h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌炎、菌血癥等既往感染史；②胰腺癌；③慢性胰腺炎；④自身免疫功能低下；⑤認(rèn)知功能障礙；⑥肝、腎功能不全；⑦合并心臟病、糖尿病、高血壓等其他疾病。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)抗感染、胃腸減壓治療，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，禁水禁食，維持水、電解質(zhì)平衡等。靜滴注射用烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990134）20萬U溶于10%葡萄糖注射液250mL，每日1～3次；口服奧美拉唑腸溶片（青島雙鯨藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020714）20mg，每日2次；靜脈微量泵入注射用生長抑素（海南中和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034151）0.25mg溶于0.9%氯化鈉溶液48mL。

觀察組加用清胰湯。藥用大黃15g，芒硝10g，木香15g，白芍15g，黃芩15g，南柴胡15g，黃連10g，厚樸10g，枳實(shí)10g。加水煎至200mL，早晚分2次溫服，每日1劑。

兩組均連續(xù)治療2周后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀察指標(biāo)

治療前后中醫(yī)證候積分、Ranson評分、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，中醫(yī)證候積分包括主癥2項(xiàng)，次癥4項(xiàng)，按照無、輕度、中度、重度，主癥依次計(jì)0、2、4、6分，次癥依次計(jì)0、1、2、3分，各項(xiàng)之和作為最終評分。Ranson評分包括入院時(shí)5項(xiàng)臨床指標(biāo)（年齡、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）和入院后第1個(gè)48h的6項(xiàng)指標(biāo)（紅細(xì)胞壓積、血清鈣、酸堿失衡、尿素氮、血氧分壓、液體潴留），總分11分，得分越高表示病情越嚴(yán)重。APACHEⅡ由急性生理評分（包括心率、平均動脈壓、直腸溫度、呼吸頻率等12項(xiàng)內(nèi)容）、年齡及慢性健康評分組成，共71分，得分越高表示病情越嚴(yán)重。

觀察癥狀、體征緩解時(shí)間、住院時(shí)間。

用碘-淀粉比色法檢測治療前后尿AMY水平。

用膠體金法檢測血清降鈣素原（PCT）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平，用免疫熒光雙抗體夾心法檢測血清協(xié)同刺激分子B7家族（B7-H3）水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀及體征消失，尿AMY檢測結(jié)果陰性，實(shí)驗(yàn)室檢查各指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀及體征減輕，尿AMY檢測結(jié)果陰性，實(shí)驗(yàn)室檢查各指標(biāo)改善大于80%。無效：未達(dá)“有效”標(biāo)準(zhǔn)。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分、Ranson、APACHEⅡ評分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、Ranson、APACHEⅡ評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、Ranson、APACHEⅡ評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 中醫(yī)證候積分 Ranson APACHEⅡ治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 15.98±3.73 7.08±1.41*△ 4.31±0.98 1.02±0.43*△ 17.02±2.68 3.64±0.73*△對照組 41 16.13±3.51 9.25±1.28* 4.15±1.01 1.41±0.48* 16.89±2.81 4.58±0.80*

兩組癥狀、體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較見表2。

表2 兩組癥狀、體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組癥狀、體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較 （d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

組別 例 體溫 腹痛 自主排便 腹脹 住院時(shí)間觀察組 41 1.76±0.85△ 3.08±0.92△3.52±1.02△5.24±1.03△8.87±1.06△對照組 41 2.34±0.92 3.78±0.98 4.79±1.08 6.28±1.19 9.95±1.10

兩組治療前后尿AMY水平比較見表3。

表3 兩組治療前后尿AMY水平比較 （U/L，±s）

表3 兩組治療前后尿AMY水平比較 （U/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 41 805.64±31.98 205.94±20.45*△對照組 41 802.90±33.12 362.86±23.08*

兩組治療前后炎癥因子水平比較見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 PCT（μg/L） sICAM-1（μg/L） B7-H3（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 7.78±2.63 2.45±0.57*△ 695.43±53.48 60.59±23.46*△ 120.58±23.64 56.69±8.05*△對照組 41 8.02±2.48 4.73±0.72* 700.05±50.94 130.24±25.08* 124.08±22.35 63.28±7.98*

兩組臨床療效比較見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

AP患者胰酶異常激活，大量炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)改變，血管通透性增加，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腸道細(xì)菌移位等致胰腺繼發(fā)感染等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭［5-6］。治療關(guān)鍵在于去除病因，控制炎癥反應(yīng)。目前西藥治療以減少胃酸與胰腺分泌、抑制胰酶分泌及其活性為主，以改善AP局部微循環(huán)，減少炎性介質(zhì)釋放，減少腸源性細(xì)菌移位，減輕炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展。

AP屬中醫(yī)“胃心痛”、“腹痛”、“脅痛”、“胃脘痛”、“大結(jié)胸證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！辈C(jī)為外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)，濕熱積滯中焦，氣滯血瘀。治宜通腑逐瘀，清熱解毒，破結(jié)理氣。清胰湯方中大黃清熱瀉火、涼血解毒、瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)，現(xiàn)代藥物研究證實(shí)大黃可有效增加腸蠕動，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，減輕內(nèi)毒素對黏膜的損傷作用及胰管與膽總管梗阻，抑制胰腺分泌，且對多種革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌均有抑制作用，可降低白介素等炎性介質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，控制細(xì)胞因子釋放，減輕患者病情，此外大黃中活性單體可抑制多種胰酶，擴(kuò)張Oddi括約肌，使膽、胰液排出通暢，減少反流對胰腺及其周圍臟器異常消化［7］。芒硝瀉下攻積、潤燥軟堅(jiān)、清熱消腫，能有效阻止腸內(nèi)水分吸收，增加胃動素水平，有利于腸蠕動增強(qiáng)，與大黃、枳實(shí)聯(lián)用泄熱消積、瀉陽明熱結(jié)。枳實(shí)化痰散痞，破氣消積。南柴胡和解表里，疏肝解郁，利膽護(hù)肝，能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹部脹痛及黃疸。黃芩清熱解毒、燥濕瀉火，可抗感染、退黃疸、退熱等。黃連瀉火解毒、清熱燥濕，且具有抗菌作用。白芍平抑肝陽，斂陰止汗，柔肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。厚樸舒中理氣、燥濕消痰，減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動。木香行氣止痛，健脾消食。諸藥合用逐瘀通經(jīng)、清熱燥濕、疏肝理氣，不僅可促進(jìn)腸胃蠕動，抑制血管通透性，改善腸屏障功能，清除腸道內(nèi)細(xì)菌，維持胃腸道黏膜細(xì)胞正常血供和淋巴循環(huán)，還能避免缺血再灌注所引起的氧自由基損傷，有利于免疫球蛋白A合成及sIgA的釋放，抑制病情進(jìn)展。

綜上所述，清胰湯輔治AP可改善臨床癥狀及體征，促進(jìn)尿AMY恢復(fù)正常，降低炎癥反應(yīng)，療效較好。