祝 鵬，楊倫才，王華舉

（成都中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院/成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 成都 611730）

橈骨遠端骨折是指橈骨遠端3cm范圍內(nèi)的骨折，臨床較為常見，約占急診骨折1/6［1］，多見于老年人及青壯年人，直接暴力和間接暴力均可造成骨折，但多為間接暴力引起，臨床分為伸直和屈曲兩種類型，多以伸直型橈骨遠端（colles）骨折多見［2］。對于橈骨遠端骨折的治療，西醫(yī)通過手術或非手術復位固定骨折部位為主要治療方法［3］。而中醫(yī)除了復位固定骨折部位外，還多以活血藥物治療以輔治，對腕部等肢體遠端骨折有很好的療效［4］。本研究采用閉合手法復位小夾板外固定聯(lián)合續(xù)骨活血湯內(nèi)服以及香木活血散外敷綜合療法治療橈骨遠端骨折療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共72例，均為2018年11月至2019年11月我院骨傷科收治的橈骨遠端骨折患者，隨機分為對照組和觀察組各36例。對照組男16例，女20例；年齡45～75歲，平均（58.12±5.04）歲；骨折原因為車禍傷10例，跌倒15例，高空墜落6例，其他5例；受傷到就診時間1～10h，平均（3.16±1.56）h。觀察組男17例，女19例；年齡46～73歲，平均（59.06±4.36）歲；骨折原因為車禍傷12例，跌倒14例，高空墜落8例，其他2例；受傷到就診時間2～9h，平均（3.48±1.44）h。兩組性別、年齡、骨折原因、就診時間等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。

診斷標準：①西醫(yī)診斷標準符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》［5］中橈骨遠端骨折的相關診斷標準；②中醫(yī)辨證標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］中氣滯血瘀證，主癥為骨折、疼痛、腫脹、瘀斑，次癥為口渴、尿赤、便秘，舌質紅或有瘀斑苔黃，脈浮數(shù)或脈弦緊。

納入標準：①符合診斷標準；②臨床資料與影像學資料均完整；③屬于單腕損傷及閉合性骨折；④簽署知情同意書。

排除標準：①患肢合并血管、神經(jīng)等損傷；②凝血功能障礙；③存在藥物過敏史；④嚴重器官功能衰竭；⑤精神疾病。

2 治療方法

對照組：①手法復位：患者取坐位或臥位，肩外展90°，肘屈曲90°，前臂中立位。第1步，采用拔伸牽引手法糾正重疊移位：令近端助手握住患肢前臂上端，遠端助手雙手握住患肢手掌部，先沿畸形方向然后沿前臂縱軸方向進行拔伸牽引。第2步，橫擠、尺偏腕關節(jié)，糾正側方移位，術者一手置于骨折遠端的橈側，另一手置于骨折近端的尺側相對橫擠，同時令遠端助手將患肢腕關節(jié)極度尺偏，以糾正橈側移位，恢復尺偏角。第3步，端提、屈曲（或伸直）腕關節(jié)，糾正骨折的掌側移位，恢復掌傾角。②小夾板外固定：維持牽引下用夾板超腕關節(jié)固定，伸直型骨折在骨折遠端背側和近端掌側各放一平墊，其橈側及背側夾板應超腕關節(jié)，置關節(jié)于輕度屈曲位固定。屈曲型骨折壓墊置于遠端的掌側和近端的背側，橈側夾板和掌側夾板超腕關節(jié)，置關節(jié)于輕度背伸位固定，壓墊夾板置妥后用3～4條扎帶捆扎固定，松緊度以上下活動范圍在1cm內(nèi)為宜，最后以前臂吊帶懸吊固定4～6周，并囑患者主動行抓握訓練，定期復查。

觀察組：手法復位及小夾板固定同對照組，并加用續(xù)骨活血湯內(nèi)服。藥用骨碎補12g，煅自然銅9g，續(xù)斷12g，乳香9g，土鱉蟲6g，生地黃12g，沒藥9g，紅花3g，白芍9g，赤芍9g，當歸9g。中藥飲片由郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎，每劑煎至300mL，早晚2次溫服。再用香木活血散外敷。藥用木瓜、香附、獨活、白芷、自然銅、羌活、川芎、木香、白及、續(xù)斷、小茴香、王不留行、肉桂、制川烏、厚樸、乳香、炙甘草、血竭、沒藥、紫荊皮、當歸，由成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供。將調(diào)好的藥糊敷在骨折處手背與夾板之間的皮膚上，厚度為3mm，每次敷4～6h，每天敷2次。

兩組療程均為2周。

3 觀察指標

復位前及復位后1、3、7、14天疼痛程度用視覺疼痛評分（VAS）［7］。在白紙上劃一段10cm的橫線，平均分為10段，以起點為0、表示無痛，以終點為10、表示劇痛，讓患者自行在標尺上標出最能代表當時自己所感受到的疼痛程度的點。

復位前及復位后1、3、7、14天腕關節(jié)腫脹程度［8］，正常皮紋記0分，皮紋變淺為Ⅰ度記1分，皮紋消失為Ⅱ度記2分，產(chǎn)生水皰為Ⅲ度記3分。

末次隨訪時采用Gartland-Werleye腕關節(jié)評分［9］系統(tǒng)從關節(jié)殘余畸形、疼痛及活動度的主觀評價、患腕關節(jié)活動范圍及握力的客觀評價、并發(fā)癥4個方面綜合評定腕關節(jié)功能，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，大于等于21分為差。

用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

兩組治療前后VAS評分比較見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療1d 治療3d 治療7d 治療14d對照組 36 8.58±0.36 7.07±0.26 5.79±0.22 4.68±0.21 2.65±0.16觀察組 36 8.90±0.42 6.56±0.28 5.12±0.30 3.48±0.20 1.76±0.15 P 0.912 0.934 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后腕關節(jié)腫脹評分比較見表2。

表2 兩組治療前后腕關節(jié)腫脹評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后腕關節(jié)腫脹評分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療1d 治療3d 治療7d 治療14d對照組 36 2.76±0.59 2.51±0.52 2.12±0.60 1.78±0.41 0.85±0.56觀察組 36 2.84±0.61 2.38±0.50 1.82±0.52 1.26±0.51 0.45±0.49 P 0.803 0.756 0.002 0.003 0.001

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

5 討 論

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，手法復位小夾板外固定基于逆損傷機制進行骨折整復后以橈骨遠端小夾板維持骨折斷端穩(wěn)定從而促進骨折愈合，因其對骨折斷端血運破壞小，臨床療效好，是目前臨床治療橈骨遠端骨折常用方法［10］。

中醫(yī)認為骨折的病機與臟腑虧虛，骨骼強度下降有直接關聯(lián)，骨折后氣血瘀滯，經(jīng)絡不通是導致疼痛的主要原因。因此，治療應以活血化瘀、舒經(jīng)通絡、消腫止痛、強筋壯骨為主［11］。《普濟方折傷門》謂“凡從高處墜下，傷損腫痛，輕者在外，涂敷可已，重者在內(nèi)，當導瘀血，養(yǎng)肌肉，宜察淺深以治之”。故對于骨折的治療更強調(diào)內(nèi)外兼治。

明代薛己所著的傷科專著《正體類要》序中謂“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和”。《辨證錄、接骨門》指出“內(nèi)治之法，必須以活血去瘀為先，血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接也”。因此對于骨折初期的治療，應以活血化瘀、消腫止痛為主；中期腫脹漸退、疼痛趨輕，但瘀阻未盡，仍以活血化瘀、和營生新、接骨續(xù)筋為主；后期則以補養(yǎng)氣血、強筋壯骨為主。續(xù)骨活血湯源于《中醫(yī)傷科學講義》，以骨碎補和續(xù)斷為君藥，取其續(xù)傷活血；土鱉蟲、自然銅為接骨要藥，配合乳香、沒藥消腫生肌止痛活血，共為臣藥；紅花、當歸、赤芍活血補血，白芍、生地黃養(yǎng)陰，同為佐藥。全方具有補益肝腎，續(xù)骨活血，壯骨生筋，祛瘀止痛功效［12］。

吳師機《理瀹駢文》謂“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者法耳”，對外治法的基礎理論做了全面的闡述，在辨證論治方面外治法與內(nèi)治法相同，兩者所使用的藥物也一樣，不同的是給藥途徑。《中醫(yī)正骨經(jīng)驗概述》記載活血散由“乳香15g，沒藥15g，生血竭15g，貝母9g，羌活15g，南木香6g，厚樸9g，制川烏3g，制草烏3g，生白芷24g，麝香1.5g，生紫荊皮24g，生香附15g，炒小茴9g，甲珠15g，煅自然銅15g，獨活15g，川斷15g，虎骨15g，川芎15g，木瓜15g，上安桂（去皮）9g，續(xù)當歸24g”23味藥物組成。治療跌打損傷，瘀腫疼痛，或久傷不愈。成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院根據(jù)臨床具體情況，加減化裁，制成香木活血散，廣泛運用于臨床，取得滿意療效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究分析，外用藥直接作用于施藥局部產(chǎn)生藥效，或者間接通過皮膚吸收、滲透，進入人體血液循環(huán)而達到治療作用。藥物外用于施藥局部，能集中藥力直達病所，促進血液循環(huán)，改善微循環(huán)，促進其無菌性炎癥消退，緩解或消除臨床癥狀。

研究結果顯示，觀察組疼痛VAS評分（治療后3d、7d、14d）、腫脹評分（治療后3d、7d、14d）以及末次隨訪Gartland-Werleye評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明橈骨遠端骨折綜合療法改善腕關節(jié)疼痛、 腫脹效果較好。

綜上所述，手法復位小夾板外固定聯(lián)合續(xù)骨活血湯內(nèi)服以及香木活血散外敷綜合療法治療橈骨遠端骨折可有效緩解臨床癥狀，提高臨床療效。