原嘉文，吳永林，楊裕忠

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥品調(diào)配科，廣東 佛山 528200)

但凡藥物對人體均具有治療作用和不良反應。中藥也不例外，臨床應用既要發(fā)揮藥物的最佳療效，又要保證用藥安全。要做到這一點，關(guān)鍵是合理用藥。由于西醫(yī)西藥對中醫(yī)藥文化的滲透和影響，加之目前西醫(yī)用中藥的現(xiàn)象越來越普遍，臨床不合理用藥的現(xiàn)象屢見不鮮，甚至普遍存在。而審方作為貫穿中藥調(diào)劑全過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是中醫(yī)、中藥及其調(diào)劑內(nèi)在客觀規(guī)律的必然要求[1]，直接關(guān)系臨床用藥的有效性和安全性。本文對中藥的性能和應用原則及其在處方審核中的運用進行歸納分析，并結(jié)合工作經(jīng)驗探討審方在促進中藥合理用藥中的作用。

1 中藥的性能、應用原則

中藥的應用源遠流長，來源廣泛，品類繁多。人們對中藥的認識來源于長期以來的生活實踐和醫(yī)療實踐經(jīng)驗。藥有良毒之分，寒、熱、溫、凉之四性，辛、甘、酸、苦、咸之五味，升、降、浮、沉的定向，以及歸經(jīng)的定位。此外，中藥也因炒、炙、煅、煨等炮制法的不同而發(fā)生性能的改變。如此種種認知的藥物特性和作用謂之藥物的“偏性”，構(gòu)成了中藥的藥性理論，也決定了中藥具有獨特的應用原則及形式。

中醫(yī)、中藥是一個理論體系，中藥的應用，是在中醫(yī)理論的指導下進行的。中醫(yī)學的特點是辨證論治，辨證論治的四個步驟——理、法、方、藥是一個有機聯(lián)系的整體。中醫(yī)、中藥有著不可分割的聯(lián)系，中藥的應用離不開中醫(yī)理論，而中醫(yī)辨證施治、遣藥組方也離不開藥性理論。所謂“人食五味而患五病”，“一物之內(nèi)，氣味兼有；一藥之中，理性具矣，主對治療由是而出”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，而藥物治病，就是利用藥物的“偏性”，調(diào)整人體的陰陽的“偏勝”，使之恢復正常[2]。可見，中藥治病的經(jīng)驗和理論，如性味、歸經(jīng)、炮制、用法、用量、禁忌等，都是在中醫(yī)辨證論治理論的指導下，根據(jù)藥物的性能組合在方劑中使用的。中藥處方既有嚴格的法則，又有靈活變化。因此，中藥調(diào)劑審方不僅要掌握中藥的性能，還要熟悉中藥的應用原則，這才能辨別中藥是否按照病情、藥性和治療要求予以正確的應用。

2 審方在中藥合理用藥中的作用

2.1 審核處方的臨床診斷、治法與方劑是否相符

治法和方劑，都是中醫(yī)學理、法、方、藥體系的重要組成部分。在臨床辨證論治的過程中，辨證的目的在于辨清證候、確定病機，論治的關(guān)鍵在于確立治法。治法針對病機產(chǎn)生，而方劑必須體現(xiàn)治法。雖常言“方以藥成”，但又首先強調(diào)“以法統(tǒng)方”。因此，辨識臨床診斷(證型)與明確方藥指征是合理用藥的關(guān)鍵，也是審方的整體要求。例如，我院某住院患者中醫(yī)診斷為腸癰，瘀滯化熱；西醫(yī)診斷為急性化膿性闌尾炎。醫(yī)師予克癀膠囊清熱解毒。該藥由牛黃、蛇膽汁、黃連、黃芩、黃柏、山銀花、白花蛇舌草、郁金、三七、麝香、大黃、冰片等組成，功效為清熱解毒，化瘀散結(jié)，主要適用于濕熱毒邪內(nèi)蘊，瘀血阻絡證及急、慢性肝炎。分析其處方用藥及配伍可知，大部分藥味歸肝膽經(jīng)，以清化肝膽?zhàn)鰺釣橹??；撔躁@尾炎屬中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬蘊熱型，病機為瘀久化熱，熱腐成膿[3]。可知，本病例的臨床診斷病證相符。然而該藥用于本證型之腸癰，雖有清熱化瘀的作用，但因其主治與病機(病位)不符，故屬治法不當，不應擴大該藥的適應癥范圍。若患者服之，不僅起不到預期的治療效果，還易引發(fā)不良反應。遂后，經(jīng)藥師與醫(yī)師商榷，改用闌尾清化湯對證治療，使得用藥合理。藥師通過辨析方藥指征是否與病證相符、治法對應，以圖取得理、法、方、藥的一致，這是中醫(yī)證治和調(diào)劑審方的核心要求。

2.2 審核處方是否有用藥禁忌

中藥的用藥禁忌是指在用藥時一般應避忌的問題。傳統(tǒng)的用藥禁忌主要指中藥配伍禁忌、妊娠用藥禁忌和證候禁忌。對于用藥禁忌的審核，應著重三方面：一是否包含十八反、十九畏的相反藥組，如小兒肺咳顆粒組方中含有制附子和瓜蔞的相反藥對，其“注意事項”也沒列明，臨床應用常容易疏忽，藥師應當向醫(yī)師作出提示并請確認；二是婦女妊娠期禁用藥大都因毒性較強或藥性猛烈而不可使用，如川烏、甘遂、麝香、莪術(shù)等；此外經(jīng)現(xiàn)代研究有確切的終止妊娠、引產(chǎn)、抗早孕等作用的藥物亦應禁用，如天花粉、槐角、金銀花。妊娠慎用藥，諸如活血祛瘀藥、行氣破滯藥或滑利藥等，若臨床需使用應醫(yī)師確認；三是辨別藥物性能與疾病證候不符的情況。如麻黃辛溫，功效發(fā)汗解表，并非所有表證可用，只適用于風寒表實無汗證，而風熱表證、風溫初起邪在肺衛(wèi)證則不可用。本著用藥有效安全的原則，審查處方若發(fā)現(xiàn)用藥禁忌，藥師應給醫(yī)師提供藥學信息及理據(jù)說明，無充分根據(jù)和應用經(jīng)驗，應建議避免使用。

2.3 審核處方中藥物劑量的有效性與安全性

劑量是藥性的范疇，不僅關(guān)系到中藥配方的臨床療效，還與中醫(yī)的用藥安全密切相關(guān)[4]。審核藥物劑量首先著重辨別與用藥意圖是否相符。藥量增減變化，方劑配伍關(guān)系有君臣佐使變化，從而功用、主治各有所異。如檳榔行氣消脹6～15g即可，而驅(qū)絳蟲則需用60～120 g；又如厚樸三物湯和小承氣湯，同由大黃、厚樸、枳實三藥組成，劑量不同，功效亦不同。厚樸三物湯以厚樸八兩為君，枳實五枚為臣，大黃四兩為佐使，功用長于行氣消滿；而小承氣湯以大黃四兩為君，枳實三枚為臣，厚樸二兩為佐，功用長于攻下熱結(jié)。另外，處方遣用毒性、麻醉藥物的用量則需嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》規(guī)定的應用原則予以審核。例如，罌粟殼成人每日用量3～6 g，每張?zhí)幏搅坎荒艹^18 g，連續(xù)使用不得超過7d。據(jù)統(tǒng)計，在中醫(yī)治療發(fā)生的醫(yī)療事故中，70%以上與毒性藥物的使用不當有關(guān)。醫(yī)療用毒性藥品，毒性劇烈，如生川烏、斑蝥、生甘遂等，治療劑量與中毒劑量相近，一般不宜內(nèi)服，若要內(nèi)服生品劑量很少，且每張?zhí)幏讲坏贸^2d，使用不當則會致人中毒或死亡。因此，藥師應當結(jié)合藥房實際在用的毒性藥目錄，熟記《中國藥典》規(guī)定的臨床應用劑量范圍。面對毒性藥處方，藥師審核應嚴謹，發(fā)現(xiàn)超量使用時，應與醫(yī)師加強溝通、說明理據(jù)，若確實需要使用則做好備案并開展隨訪跟蹤，避免不良反應或藥源性疾病的發(fā)生。

2.4 審核處方腳注是否得當

處方腳注的作用是醫(yī)師簡明地指示調(diào)劑人員對飲片采取不同的處理方法。內(nèi)容一般包括炮制法、煎法和服法等。中藥因炮制方法的不同，調(diào)整藥物的性能，以適應不同病情和體質(zhì)，諸如功效、毒性、四氣、歸經(jīng)和升降浮沉等。如大黃生品苦寒沉降，直達下焦，功專瀉下焦實熱；酒炙品則苦寒瀉下作用稍緩，借酒升提之性，引藥上行，善清上焦血分熱毒；炒炭品瀉下作用極微，長于涼血止血化瘀，血熱有瘀出血者用之。處方中藥如不分生制、不辨藥性，治療結(jié)果則往往違背治療目的或療效不彰。因此，中藥炮制法的審查分析應注意病機、病性、病位與藥性相結(jié)合。一般來說，中藥可同時入煎，但部分藥物因其質(zhì)地、性能及臨床用途不同，所需煎煮時間不同，有的需要作特殊處理。如磁石、牡蠣等有效成分不易煎出，應先煎30min；川烏、附子等及其制品因毒烈性經(jīng)久煎可以降低，也應先煎30～60min，以確保用藥安全。有效成分遇熱不穩(wěn)定的宜后下或沖服，如薄荷、砂仁宜后下，芒硝宜沖服；帶絨毛的辛夷、旋覆花等對咽喉有刺激性，應包裹入煎。中藥處方腳注具有“醫(yī)藥結(jié)合”的特別需求的特征[5]，中藥生制品的合理應用，中藥臨方炮制以及特殊煎服法的交代，都體現(xiàn)著臨床用藥增效、減毒的宗旨，需要醫(yī)師和藥師規(guī)范執(zhí)行。因此，處方腳注對于保障中藥應用的合理性具有多重作用，藥師應重視審核。

2.5 審核處方指導正確煎服中藥

中藥煎煮的器具、加水量、火候、時間、次數(shù)等對臨床療效有直接的影響，應給予常規(guī)的說明。煎煮時間尤宜探究，當因應處方功用，靈活地指導煎煮。一般藥物煮沸后再用文火煎煮20～30min則可。治療感冒、咳嗽的解表劑不宜久煎，一般沸后用文火煎煮10～15min即可，以圖取其辛散輕揚之藥性，透達上焦和肌表。補益劑宜慢火久煎，務使藥力盡出，一般沸后需文火維持40min以上，取其味厚重濁，直達臟腑，以補虛益損。

正確的服藥方法也是合理用藥的重要方面。具體服藥多少、服藥冷熱、服藥時間和服藥禁忌等應根據(jù)病情、體質(zhì)和藥性來確定。臨床服藥一般是采用每日1劑，每劑分早晚各1服或早中晚各1服。毒烈性藥應注意服量，先進小量，逐漸增加，慎勿過量；服用發(fā)汗劑、瀉下劑時，因藥力較強應告知以得汗出或大便通為度，適可而止，不必盡劑，以免汗下太過損傷正氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治溫以清，冷而行之；治清以溫，熱而行之?！敝魏C用熱藥宜溫服；但治熱證所服之寒藥就宜冷服。另外，使用從治法時，如熱因熱用、寒因寒用，則有熱藥冷服或涼藥熱服的必要。脾胃虛弱或嘔吐，宜少量頻服。對于丸、散等固體劑型，一般宜溫開水吞服。發(fā)散解表藥或?qū)ξ改c刺激性較大的藥物以及病在上焦的用藥宜飯后服；滋補藥及病在下焦的宜飯前服；鎮(zhèn)靜安神藥宜在睡前1h服；驅(qū)蟲藥、瀉下藥宜早晨空腹時服等。至于“忌口”方面，藥師應指導服藥期間不宜進食與藥性相反或影響治療效果的食物，注意服藥與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，以利藥物療效發(fā)揮。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)院藥學從以藥品為中心向以患者為中心的藥學服務模式的轉(zhuǎn)變。國家衛(wèi)生健康委等職能部門于2020年2月頒發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理 促進合理用藥的意見》，文中明確指出要加大處方審核和點評力度，重點對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進行審核。處方審核作為促進臨床合理用藥事前干預的有效手段，也是提高醫(yī)院藥學服務能力的落腳點。目前強化藥師對中藥處方的審核意識，構(gòu)建系統(tǒng)的審方思維是亟需探討的一個議題，是藥師職能轉(zhuǎn)變的客觀要求。本文探討的審方在中藥合理用藥中的作用，雖有法律法規(guī)指引，并具備理論依據(jù)，但對于判斷用藥的合理性仍欠缺系統(tǒng)的指導原則和具體可行的標準。隨著醫(yī)院電子處方的應用，中藥名稱書寫、同物異名、處方前記得到了較大的規(guī)范。因此，現(xiàn)階段中藥處方審核應遵循辨證原則與藥性理論，著重分析處方用藥及其結(jié)構(gòu)、禁忌、劑量、腳注、用法等，進而從整體上辨析方藥指征是否切合病證、符合治法。同時藥師要加強對醫(yī)、護、患三方的藥學信息服務與用藥指導，協(xié)同促進中藥合理應用。