秦

（陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 咸陽712000）

脂肪肉瘤是常見的軟組織惡性腫瘤之一，約占軟組織惡性腫瘤的14%-18%[1]，在所有軟組織肉瘤中僅次于纖維肉瘤，居第2 位，多發(fā)生于深部軟組織，常見于大腿及腹膜后。腫瘤多為原發(fā)性病變，由不同分化程度和異型性的脂肪細(xì)胞組成，很少來自脂肪瘤的惡變。不同成分的脂肪肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)各異，缺乏特異性。本文擬對(duì)照27 例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為脂肪肉瘤患者的臨床及影像學(xué)資料，分析不同部位、不同病理學(xué)類型脂肪肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)鑒別診斷，給臨床提供可靠的影像學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013 年01 月-2016 年12 月接受CT 或MR 檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的脂肪肉瘤患者27 例，男14 例，女13 例，年齡36-80 歲，中位年齡63 歲；其中原發(fā)22 例，術(shù)后復(fù)發(fā)5 例。發(fā)生于腹膜后7 例，其中高分化型4 例，非典型性2 例，去分化型1 例；腹腔4 例，均表現(xiàn)為為高分化型；四肢15 例，其中黏液型8 例，高分化型4 例，非典型性2 例，去分化型1 例；陰囊1 例，為非典型性。

臨床癥狀以緩慢無痛性增大的軟組織腫塊或腹部包塊、腹脹、腹部疼痛、消瘦等就診，病程數(shù)天至數(shù)年不等。

1.2 方法

1.2.1CT 掃描方法：使用東芝64 排螺旋CT 或飛利浦128 排螺旋CT 掃描儀，層厚5mm，層間距2mm 持續(xù)掃描；然后靜脈團(tuán)注碘海醇65～80ml 后行增強(qiáng)掃描，注射劑量65-100 ml，流率2.5-3.0 ml/s。對(duì)腫瘤的部位、大小、形狀、密度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及增強(qiáng)掃描的特征進(jìn)行CT 影像分析。

1.2.2 MRI 掃描方法：采用飛利浦或GE 1.5T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，體部線圈，行腹部或四肢檢查，被檢查者取仰臥位，常規(guī)采用FSE-T1WI 及FSE-T2WI 壓脂序列，層厚5mm，層間距2mm，然后靜脈注射0.1-0.2mmol/kg Gd-DTPA（中文名為二乙三胺五醋酸釓，商品名為馬根維顯），行增強(qiáng)掃描。對(duì)腫瘤的部位、大小、形狀、密度、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及增強(qiáng)掃描的特征進(jìn)行MRI 影像分析。

2 結(jié)果

27 例脂肪肉瘤均表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，其中發(fā)生于下肢13 例，以大腿最為多見(13/27,48.1% )，腹膜后7 例，腹腔4 例，上肢2 例，陰囊1 例。高分化脂肪肉瘤12 例，主要表現(xiàn)腫塊影，脂肪密度或信號(hào)占大部分（如圖A、B），增強(qiáng)掃描后只有腫塊的實(shí)性部分或內(nèi)部條索狀間隔呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化；黏液型脂肪肉瘤8例，多呈現(xiàn)略高于水的密度或信號(hào)，通常沒有脂肪或僅含有少量脂肪密度或信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病變有時(shí)呈輕度強(qiáng)化，有時(shí)強(qiáng)化明顯，表現(xiàn)為云絮狀或網(wǎng)格狀；去分化脂肪肉瘤2 例，主要表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，含有少量的脂肪密度或信號(hào)（如圖C），腫瘤實(shí)性部分在增強(qiáng)掃描中呈明顯強(qiáng)化現(xiàn)象；非典型性脂肪肉瘤5 例，影像表現(xiàn)與其組織成分有關(guān)(如圖D)。

圖A、B 為腹腔高分化脂肪肉瘤，部分腫瘤組織疝入右中腹部切口，及左側(cè)腹股溝。病灶邊界較清，以脂肪密度為主，內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則分隔及少小斑點(diǎn)狀鈣化灶，局部見團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，雙期增強(qiáng)掃描病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化。

圖C 為腹膜后去分化脂肪肉瘤，CT 平掃呈不規(guī)則形等低混雜密度包塊，邊界尚清，腹主動(dòng)脈受壓，部分包繞，下腔靜脈受侵犯。

圖D 為左股部混合型脂肪肉瘤（粘液樣型與高分化型相混合），T2WI 左側(cè)股骨下段后方軟組織內(nèi)橢圓形混雜高信號(hào)影，邊界清楚，其內(nèi)可見片絮狀及條索狀低信號(hào)分隔。

3 結(jié)論

脂肪肉瘤是軟組織腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一，通常發(fā)生于大腿、腹腔及腹膜后等脂肪組織較多的部位。腫瘤多為原發(fā)性，很少來自脂肪瘤的惡變。腫瘤外覆假包膜，通常呈結(jié)節(jié)或分葉狀結(jié)構(gòu)，可見出血及壞死灶。2013 年WHO 分類將脂肪肉瘤分類為非典型脂肪瘤性腫瘤、高分化型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤、黏液型脂肪肉瘤（含圓細(xì)胞型脂肪肉瘤）及多形性脂肪肉瘤等類型[2]，不同類型的脂肪肉瘤，其組織成分不同，腫瘤的生物學(xué)行為也是有差異的。

3.1 脂肪肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

3.1.1 CT 表現(xiàn)

分化良好的脂肪肉瘤通常呈分葉狀，邊界清晰，大部分以脂肪密度為主，CT 值低于-100 Hu。盡管脂肪組織在增強(qiáng)掃描中強(qiáng)化程度不明顯，但脂肪肉瘤仍與良勝脂肪瘤卻具有一定差異，主要表現(xiàn)為其組織內(nèi)部的條狀、網(wǎng)狀、絮狀及結(jié)節(jié)狀分隔在增強(qiáng)掃描中有輕度到中度的強(qiáng)化；去分化型脂肪肉瘤為脂肪和軟組織密度混合的腫塊影，在增強(qiáng)掃描中，多數(shù)情況下，兩者有明顯界限，這歸因于軟組織強(qiáng)化程度較輕，而脂肪組織強(qiáng)化程度不明顯，若腫瘤內(nèi)脂肪成分較少，則在增強(qiáng)掃描時(shí)脂肪成分與軟組織分界不明顯；黏液型脂肪肉瘤呈棉絮樣改變，通常沒有肌組織密度高，在增強(qiáng)掃描中呈現(xiàn)的強(qiáng)化特點(diǎn)為不完全的漸進(jìn)性不均勻性強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部可見少許條索狀高密度影(即強(qiáng)化的血管影)，部分腫瘤還可呈邊緣較清晰的水樣低密度分隔狀改變，CT 值0-20 Hu；多形型脂肪肉瘤大多表現(xiàn)為軟組織腫塊，周邊可見條索狀高密度影，平掃接近骨骼肌密度，增強(qiáng)掃描大部分強(qiáng)化程度不一致，壞死區(qū)強(qiáng)化程度不明顯。一般情況下，脂肪肉瘤占位征象明顯，體積多較大，其內(nèi)含脂肪組織是診斷此病的主要依據(jù)，腫瘤內(nèi)也可見罕見的鈣化影[3]。

3.1.2 MRI 表現(xiàn)

腫瘤呈軟組織腫塊影，具有形態(tài)各異、大小不等、邊界模糊和信號(hào)強(qiáng)度不均勻等特點(diǎn)。不同成分的腫瘤，其MRI 信號(hào)特點(diǎn)千差萬別。分化良好的、含脂肪成分較多的脂肪肉瘤，表現(xiàn)為不均勻的短T1 中長(zhǎng)T2 信號(hào)，STIR 序列則呈等信號(hào)改變，存在鈣化與出血的病灶中均具有不規(guī)則的混雜信號(hào)區(qū)征象[4]。瘤內(nèi)纖維間隔呈長(zhǎng)T1 信號(hào)，增強(qiáng)掃描后間隔強(qiáng)化突出；黏液型脂肪肉瘤最常見，液體囊性成分占絕大多數(shù)，多以長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)為主，T2WI 信號(hào)不等，有時(shí)也可見線樣低信號(hào)分隔影或稍高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描為持續(xù)性不均勻性強(qiáng)化表現(xiàn)；含脂肪量少的圓細(xì)胞型脂肪肉瘤，多為等T1 等T2 信號(hào)影。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 錯(cuò)構(gòu)瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤瘤體具有兩種組織成分：?jiǎn)我唤M織結(jié)構(gòu)，三胚層結(jié)構(gòu)。脂肪( 囊性液脂)、鈣化或骨骼（類似牙齒組織），是其明確的診斷依據(jù)[5]。多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)既有囊性成分，又有實(shí)性成分，80%可見結(jié)節(jié)影(T2WI 呈高信號(hào))，當(dāng)腫瘤發(fā)生惡化時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)囊壁增厚、侵犯周圍組織以及鄰近淋巴結(jié)腫大的征象。

3.2.2 畸胎瘤：畸胎瘤最好發(fā)的部位在盆腔，以卵巢最為多見，其特征性表現(xiàn)包括密度不均勻，包含牙齒、骨質(zhì)、毛發(fā)等成分復(fù)雜，鈣化影多見。良性畸胎瘤多見于兒童，根據(jù)CT 表現(xiàn)較易與脂肪肉瘤區(qū)分；惡性畸胎瘤多為實(shí)性腫塊，脂肪和骨質(zhì)成分不多，當(dāng)腫瘤與周圍組織分界不清時(shí)，則很難與脂肪肉瘤鑒別。

3.2.3 膿腫或囊腫：脂肪肉瘤完全黏液變時(shí)，與囊腫或膿腫表現(xiàn)相似。囊腫多在鄰近關(guān)節(jié)部位生長(zhǎng)，似圓形，其壁較薄，與周圍組織分界清楚，平掃呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，一般情況下，囊腫信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度不明顯[6]，而膿腫其壁較厚，與周圍組織分界不清，周圍可見炎性滲出改變，增強(qiáng)掃描環(huán)壁強(qiáng)化，病史及增強(qiáng)有利于診斷。

3.2.4 神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤明顯囊變或富含黏液變性的Antoni B 型神經(jīng)組織時(shí)，CT 平掃與黏液型脂肪肉瘤相似，但不同的是，神經(jīng)鞘瘤沒有纖維分隔與脂肪成分，而且此病一般多發(fā)于頭頸部、脊柱旁以及肌間隙等部位，神經(jīng)鞘瘤的特征性表現(xiàn)是在增強(qiáng)掃描中，瘤體內(nèi)部呈“籬笆”狀或“云絮”狀混雜密度改變，脊柱旁的腫瘤常常會(huì)出現(xiàn)相鄰椎間孔擴(kuò)大及鄰近骨質(zhì)破壞等征象。

綜上所述，不同亞型的脂肪肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)雖有差異，但其內(nèi)均含有大量脂肪成分，所以通過分析影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床資料來診斷脂肪肉瘤是不難的，然而病理學(xué)結(jié)果仍然為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，總之影像學(xué)檢查有利于此病在術(shù)前的診斷與鑒別診斷。