楊莎莎，梁山，羅茵，鄧華，祝曉宇，孫川惠，王茜，武靜通訊作者)

(1.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽；2.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽)

0 引言

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是鼻腔黏膜接觸吸入性變應(yīng)原后由炎癥遞質(zhì)誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，可伴發(fā)或繼發(fā)哮喘、分泌性中耳炎、鼻竇炎、鼻息肉、變應(yīng)性咽喉炎等。在美國，AR 被列為全美第五大慢性疾病[1]。目前診斷與治療AR 的方式和藥物眾多，但不能完全控制AR 癥狀。并且諸多不規(guī)范的長期用藥，會產(chǎn)生激素抵抗、嗜睡、鎮(zhèn)靜等不可避免的全身副反應(yīng)。

1 流行病學

根據(jù)2015年變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南（中國，天津），保守統(tǒng)計全世界AR 人口數(shù)量將近6 億[2]。近年來，由于自然環(huán)境污染的持續(xù)加重以及人類現(xiàn)代生活方式的改變，AR的發(fā)病率有逐年上升趨勢。據(jù)估計在美國將近每6 個人中就有1 人患有AR[3]，并且每年產(chǎn)生20-50 億美元的健康支出。兒童變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年上升，占兒童耳鼻喉疾病的40%。2004-2005年進行的隨機抽樣電話問卷調(diào)查結(jié)果顯示：11 個城市AR 自報患病率平均為11.1%。由于我國同地區(qū)環(huán)境因素、氣候因素以及經(jīng)濟水平等差距較大，可能導致 AR 患病狀況出現(xiàn)差異。據(jù)一項抽樣對比研究顯示，農(nóng)村患者群體的規(guī)模大于城市，由于醫(yī)療條件受限，更需引起重視。一篇AR 流行狀況的文獻綜述：AR 在我國大陸地區(qū)人口中的患病率為4%-38%[4]，不同地區(qū)間差異較大，值得進行更廣泛而深入的流行病學研究和連續(xù)追蹤觀察。

2 AR 治療的現(xiàn)狀

2.1 患者治療的規(guī)范性有待提高

2001年ARIA 第一次提出[5]階梯化治療的方案，為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者及患者提供了循證依據(jù)。隨著對AR 的不斷研究及理論更新，于2008年制定了推薦分級的GRADE 評價體系，對臨床試驗報告的證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行了分級。將證據(jù)質(zhì)量從高到極低分為4 個不同等級，并根據(jù)干預(yù)用藥的利弊情況將推薦強度分為強、弱推薦。其中鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素為強推薦藥且證據(jù)質(zhì)量高；無中樞鎮(zhèn)靜作用的新型口服抗組胺藥為強推薦但證據(jù)質(zhì)量較低；抗膽堿能藥為證據(jù)質(zhì)量中等；對鼻塞特嚴重的患者，使用鼻內(nèi)減充血劑提示證據(jù)質(zhì)量極低等等?？梢姀呐R床患者用藥情況看，鼻用糖皮質(zhì)激素為AR治療的首選用藥，根據(jù)患者病情，無論是單獨使用及聯(lián)合第二代抗組胺藥物或是白三烯受體拮抗劑治療，還是連續(xù)用藥或間斷用藥上，對此，不同的指南給予的推薦不同。雖然臨床工作者根據(jù)指南，選擇用藥能控制住大部分AR 患者的病情，但仍有一部分患者的鼻部癥狀不能很好緩解。臨床用藥方面不乏過度用藥或濫用藥情況，或憑經(jīng)驗或沒有解讀指南，在用藥時間及劑量方面不能合理的掌握。為改善AR 患者的癥狀及提高其生活質(zhì)量，應(yīng)完善AR 的個體化精準治療，使其最大程度的規(guī)范化。

2.2 患者治療的依從性欠佳

目前AR 的治療除了臨床醫(yī)師合理的用藥外，患者的依從性對AR 的預(yù)后也是不可或缺的一部分。如：在認知方面，許多患者對變應(yīng)性鼻炎相關(guān)知識模糊，不能正確認識疾病，耽誤病情，導致AR 發(fā)生合并癥。在用藥方面，部分患者不遵循醫(yī)師醫(yī)囑，存在不按規(guī)定時間用藥，癥狀控制好，就立即停藥，一旦復發(fā)，又繼續(xù)用藥等情況。更有甚者，擅自隨意用藥導致效果不好，不能很好控制AR 癥狀。在藥物耐受性方面，部分鼻噴劑性味苦，較刺激，導致咽喉刺激現(xiàn)象[6]，以致患者擅自停藥而沒有及時的改用他藥而延誤病情?？傊岣呋颊邔R 知識的認知，充分考慮患者用藥的耐受性及經(jīng)濟成本、用藥便利情況及藥物副作用等綜合方面，對患者的治療是利遠遠大于弊的。

3 慢病管理現(xiàn)狀

2015年天津指南提出：AR 目前尚無法根治，其治療目標是達到并維持臨床控制。健康教育在AR 的防治中具有很重要的意義[7,8]。患者對疾病的認知和對治療的預(yù)期可以在一定程度上影響疾病的治療效果，良好的健康教育可以提高患者預(yù)防和治療疾病的意識，增強對治療的依從性和自信心，從而優(yōu)化治療效果，提升醫(yī)患雙方滿意度。

WAO 提出，對變應(yīng)性疾病患者的健康教育可以分為三個方面：首診教育、強化教育（隨診教育）以及家庭和看護人員教育[9]。其主要內(nèi)容如下：①過敏知識的普及和指導，讓患者了解變應(yīng)性疾病的病因、危險因素、自然進程以及疾病可能造成的危害性；②告知患者變應(yīng)原檢查的必要性和主要檢測方法；③指導患者進行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸變應(yīng)原；④介紹藥物治療和特異性免疫治療的作用、效果、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，指導患者用藥方法以及劑量和種類的調(diào)整。健康教育應(yīng)具有針對性，針對AR 患者的癥狀、檢查結(jié)果及治療反應(yīng)等實施個體化的宣教方案。例如對于塵螨過敏的患者，應(yīng)教育其（患兒監(jiān)護人）保持室內(nèi)清潔，空氣流通，勤曬被褥，空調(diào)過濾網(wǎng)定期清洗，遠離毛絨玩具，不用地毯，季節(jié)交替時櫥柜內(nèi)的衣物應(yīng)晾曬后再穿著等。語言應(yīng)通俗易懂，盡量避免醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，內(nèi)容應(yīng)注重實用性，針對不同治療方法采取相應(yīng)的教育方式。對于花粉過敏呈季節(jié)性發(fā)病的患者，需告知其（患兒監(jiān)護人）在花粉播散前2 周左右，可采用抗組胺藥、肥大細胞膜穩(wěn)定劑、鼻用糖皮質(zhì)激素等進行預(yù)防性治療，對癥狀的控制效果較好[10]。對于兒童AR 患者，還應(yīng)做好與監(jiān)護人的溝通，使其正確理解該病的發(fā)作因素和臨床特點，以及對學習能力、生活質(zhì)量及下呼吸道的影響（尤其是可誘發(fā)哮喘），從而增強治療依從性。由于AR 為慢性疾病，并具有反復發(fā)作的特點，可在門診發(fā)放宣傳畫冊，提高患者對疾病常識性問題的了解和認識程度；開通多種形式的醫(yī)療咨詢服務(wù)，如電話、短信、微信和網(wǎng)絡(luò)平臺等方式；定期與患者（患兒監(jiān)護人）進行隨訪溝通，針對患者在治療過程中出現(xiàn)的問題作出科學、合理的解答。并可通過報刊、雜志、廣播和電視節(jié)目等媒體向普通民眾普及變應(yīng)性疾病相關(guān)知識，提高大眾整體醫(yī)學素養(yǎng)。

我國慢病管理主要集中在心腦血管疾病如冠心病、高血壓、中風等的管理應(yīng)用推廣。AR 作為慢病管理，至今沒有形成系統(tǒng)的管理模式，并且在國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院耳鼻喉科進行了AR 慢病管理模式的應(yīng)用，如何更加有效的對AR 患者進行健康管理,是我國目前急需研究的問題。AR 慢病管理的人群數(shù)量非常龐大,如果對每個患者都建立紙質(zhì)檔案,不管從建檔工作,還是后續(xù)的隨訪、宣教工作,必然花費大量的人力物力和財力,效率低下,導致接受健康管理的AR 人群受到影響在這種情況下,醫(yī)師也很難掌握患者的健康狀況,治療和隨訪、宣教工作就無法連續(xù)、有效的開展,造成臨床診療的失訪和科研病歷的缺失,現(xiàn)實情況告訴我們,要有效的解決這個問題,就必須借助更為高效方便的電子健康檔案管理方法,利用計算機信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，以變應(yīng)性鼻炎患者調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，搭建AR 慢病健康管理在線數(shù)據(jù)庫。

4 構(gòu)建變應(yīng)性鼻炎健康管理在線數(shù)據(jù)庫

4.1 對AR 慢病健康管理相關(guān)的文獻進行收集、整理和分析,以及對目前國內(nèi)健康管理軟件研發(fā)情況進行分析。

4.2 進行全面的AR 慢病健康管理系統(tǒng)需求分析與可行性分析,并制定系統(tǒng)構(gòu)建的需求方案。

4.3 根據(jù)需求分析,對系統(tǒng)功能模塊進行詳細設(shè)計,完成在線數(shù)據(jù)庫的開發(fā)。該數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)大致由五個部分組成,分別是信息數(shù)據(jù)采集與傳輸、健康風險評估、制定綜合干預(yù)方案、隨訪跟進方案和系統(tǒng)接口,圖1 展示了系統(tǒng)模塊在實際工作中的整體運作流程

圖1 AR 慢病健康管理在線數(shù)據(jù)庫

采集信息部分，可通過移動平臺向AR 患者發(fā)放問卷調(diào)查，了解變應(yīng)性鼻炎流行病學特點，分析患病危險因素，為變應(yīng)性鼻炎的防治提供理論依據(jù)。其中變應(yīng)性鼻炎問卷調(diào)查內(nèi)容的設(shè)置，務(wù)必簡單易懂，設(shè)置成AR 患者易于理解的能很快很容易填寫的語句，盡量不要使用太多專業(yè)術(shù)語，盡量以選擇題形式填寫，不用讓AR 患者再編輯內(nèi)容填寫問卷，部分填寫可選擇暫時保存，全部填寫結(jié)束可直接提交。變應(yīng)性鼻炎問卷調(diào)查內(nèi)容做到最大程度優(yōu)化操作。評分部分，可以智能生成總分數(shù)。將采集的AR 患者信息，可從既往史、居住的周圍環(huán)境、化驗室抽血檢測的血清SIgE、過敏源檢測或皮膚點刺試驗（SPT）、過敏體質(zhì)量表評分等評估患者AR 的風險。根據(jù)指南，為改善AR 患者的癥狀及提高其生活質(zhì)量，對AR 患者進行個體化精準治療，使其最大程度的規(guī)范化。治療后的隨訪可以門診、電話、郵件等形式進行，以了解患者服藥情況及效果。以微信公眾號或現(xiàn)場形式開展AR 的宣教活動；指導患者對AR 的認知；宣傳AR 的科普教育；如何預(yù)防AR，從調(diào)理體質(zhì)、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、運動等方面進行宣教，發(fā)揮有病防變、無病先防的作用。以變應(yīng)性鼻炎患者調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，搭建AR 慢病健康管理在線數(shù)據(jù)庫，集評估、干預(yù)、互動、隨訪、宣教等多功能一體的,智能化、網(wǎng)絡(luò)化的健康管理系統(tǒng)。

4.4 運用初步開發(fā)的信息系統(tǒng)在本院耳鼻喉科進行試運行,以發(fā)現(xiàn)問題和進一步完善系統(tǒng)?？蓪崿F(xiàn)患者數(shù)據(jù)實時錄入、對數(shù)據(jù)及時監(jiān)督管理鎖定、患者隨訪信息系統(tǒng)自動發(fā)放通知、患者數(shù)據(jù)綜合集成及統(tǒng)計分析等功能。強大的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)為課題組對變應(yīng)性鼻炎患者信息的科學化、及時化、透明化、系統(tǒng)化的管理和科學制定健康宣教方案提供了強有力的保證。