李可，楊斐通訊作者)

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

腰椎管狹窄癥是骨科引起腰、腿痛及下肢感覺異常的常見原因之一[1]。其治療可分為微創(chuàng)減壓、開放手術(shù)[3]。對于存在腰椎滑脫者，單純行椎管減壓處理并不能完全解除病痛，需行腰椎固定融合術(shù)以提高遠(yuǎn)期療效[4]，因適應(yīng)癥、處理重點(diǎn)不同，多種融合術(shù)式隨之產(chǎn)生[5]。其中經(jīng)斜外側(cè)入路腰椎融合手術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）是代表手術(shù)之一，其較傳統(tǒng)后路具有肌肉組織損傷小、出血量少、恢復(fù)迅速等優(yōu)勢[6]。為提高患者滿意度，對圍手術(shù)期的研究也不斷深入，以優(yōu)化圍術(shù)期管理，減少手術(shù)帶來的應(yīng)激，提高手術(shù)滿意度及療效，加速康復(fù)模式(Enhanced recovery after surgery，ERAS)也逐漸運(yùn)用于脊柱手術(shù)。目前加速康復(fù)模式多以單純ERAS 模式為主，對于中醫(yī)護(hù)理在加速康復(fù)中運(yùn)用研究較少，但經(jīng)過我科經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)護(hù)理臨床運(yùn)用療效肯定。故本研究旨在探究加速康復(fù)模式下經(jīng)斜外側(cè)腰椎融合手術(shù)中醫(yī)護(hù)理的臨床效果，為臨床提供一些思路。

1 資料與方法

病例選取為2016-06 至2019-06月的45-60 歲的在我院住院行經(jīng)斜外側(cè)腰椎融合手術(shù)的患者，將其隨機(jī)分為兩組，單純運(yùn)用加速康復(fù)模式為觀察組，在觀察組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理的為對照組。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8]

患者存在腰痛，并伴有下肢的放射痛、麻木、感覺異常等癥狀；

患者存在神經(jīng)性間歇跛行癥狀；

患者直腿抬高試驗(yàn)陽性，有或無直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；

患者均行腰椎MRI、X 線、CT 等檢查，提示患者存在腰椎管狹窄及腰椎滑脫，且與患者癥狀、體征符合的單一節(jié)段。

其中以①、②、④項(xiàng)必須，和（或）伴有③。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②經(jīng)保守治療＞3 個(gè)月無效者；

③為行經(jīng)斜外側(cè)腰椎融合手術(shù)（OLIF）的患者；

④年齡為45-60 歲患者；

⑤簽署知情同意書，自愿參加本項(xiàng)研究者；

⑥能配合住院治療及術(shù)后隨訪；

同時(shí)符合以上6 項(xiàng)患者，可納入本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

①腰椎滑脫III°者；

②對本項(xiàng)研究使用的任何一項(xiàng)藥物過敏患者；

③存在嚴(yán)重的心血管、腦、腎、肝、造血系統(tǒng)等系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患的患者；

④糖尿病患者；

⑤目前患者正在參加其他藥物試驗(yàn)研究；

⑥患者存在精神疾患或配合治療欠佳者；

以上若患者存在任何一項(xiàng)，均不能參加本項(xiàng)研究。

1.4 加速康復(fù)方案[9-12]

術(shù)前：①術(shù)前教育：包括進(jìn)行生活指導(dǎo)教育，病情、治療方案講解，術(shù)前、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，出院標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)計(jì)時(shí)間；②術(shù)前評(píng)估：多學(xué)科參與評(píng)估，包括基礎(chǔ)情況（包括營養(yǎng)狀態(tài)、重要系統(tǒng)、器官等方面）、用藥風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中準(zhǔn)備條件及術(shù)后重癥是否參與等方面；③術(shù)前疼痛管理：疼痛評(píng)估，常規(guī)口服非甾體類抗炎藥物：塞來昔布膠囊（0.1g，po，bid），若效果不佳可換用阿片類制劑；④術(shù)前睡眠管理：評(píng)估睡眠障礙類型及按需使用鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮藥物；⑤術(shù)區(qū)備皮：手術(shù)前夜肥皂沐??；⑥飲食管理：術(shù)前6h 禁固體食物，術(shù)前4h 可進(jìn)食少量流質(zhì)食物，術(shù)前2h 予以50%葡萄糖注射液40mL 口服。

術(shù)中：①預(yù)防性抗生素使用：手術(shù)開始予頭孢呋辛1.5g靜滴，若手術(shù)時(shí)間＞3h，則加用一次，對頭孢過敏者可用克林霉素；②氨甲環(huán)酸術(shù)中靜滴10-20mg/kg 使用；③切口雞尾酒注射：以甲磺酸羅哌卡因（10mL：23.8mg）10mL+ 氨甲環(huán)酸（100mL：1g）10mL 配制于切口周圍浸潤麻醉。

術(shù)后：①飲食管理：麻醉蘇醒后4h 內(nèi)絕對禁食禁飲，麻醉蘇醒4h 后予以50%葡萄糖注射液40mL 分多次頻服，麻醉蘇醒6h 后予少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡為正常飲食；②疼痛管理：每日進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)合評(píng)分調(diào)整非甾體抗炎藥劑量和（或）加用阿片類、抗焦慮、抗癲癇等藥物；③腸道管理：術(shù)后予咀嚼口香糖預(yù)防腹脹，腹脹明顯加用莫沙比利等促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，便秘者予乳果糖、聚乙二醇散軟化大便，必要時(shí)灌腸；④通道、插管管理：靜脈通道置管、尿管、引流管等外來置管于術(shù)后48h 內(nèi)評(píng)估后拔除。

1.5 中醫(yī)護(hù)理方案

術(shù)前：①疼痛管理：于疼痛部位中藥熏蒸、輕手法推拿輔助放松疼痛肌肉；②睡眠管理：以耳穴按摩及王不留行籽持續(xù)敷貼耳穴；③腸道管理：予中藥藥包行腹部熱熨，中醫(yī)手法行腹部按摩促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；

術(shù)后：①睡眠管理：繼續(xù)耳穴按摩及王不留行持續(xù)敷貼耳穴；②腸道管理：辯證予以中藥藥包行腹部熱熨，中醫(yī)手法行腹部按摩促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；③康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天即開始予以下肢輕手法推拿，運(yùn)動(dòng)下肢促進(jìn)下肢血液循環(huán)及活動(dòng)；④中醫(yī)輔助治療技術(shù)運(yùn)用：術(shù)后第二天開始中醫(yī)輔助理療手段，穴位激光照射、電針的運(yùn)用，以減少疼痛及促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。

1.6 治療方案：

手術(shù)前后兩組均予相同基礎(chǔ)處理：

①骨科常規(guī)護(hù)理，飲食、心理指導(dǎo)；

②靜脈使用藥物：術(shù)后三天以注射用帕瑞昔布鈉（20mg，ivgtt，bid），地塞米松磷酸鈉注射液（10mg，ivgtt，qd），3 日后疼痛明顯緩解則暫停使用；若疼痛明顯，延長帕瑞昔布使用，停地塞米松，加用甘露醇輔助脫水消腫止痛；

③口服藥物：塞來昔布膠囊（0.2g，po，prn），甲鈷胺膠囊（0.5g，po，tid）；

④對癥支持處理；

⑤術(shù)后第二天開始行直腿抬高訓(xùn)練，踝泵運(yùn)動(dòng)以預(yù)防下肢血栓形成。

對照組：于基礎(chǔ)處理基礎(chǔ)上加上加速康復(fù)方案。

治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)護(hù)理。

1.7 療效評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后3d、出院時(shí)的VAS 評(píng)分；術(shù)后腹脹、便秘發(fā)生情況；尿管拔除后出現(xiàn)尿潴留情況；術(shù)后住院天數(shù)等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其中P＜0.05 表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 研究結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù)

特征 對照組 觀察組 P年齡 53.47±3.54 53.56±3.68 0.944性別 0.898 F 810 M 78突出節(jié)段 0.381 L3/4 1 3 L4/5 14 15

通過上述數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，兩組患者基礎(chǔ)資料對比，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 疼痛評(píng)分情況

特征 對照組 觀察組 P治療前VAS 評(píng)分 7.53±0.64 7.67±0.69 0.571術(shù)后3 天VAS 評(píng)分 5.60±0.63 3.61±0.70 0.000出院前VAS 評(píng)分 3.67±0.49 2.33±0.49 0.000

兩組治療前VAS 評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，數(shù)據(jù)不存在差異；經(jīng)治療后，兩組數(shù)據(jù)較前明顯下降，經(jīng)分析P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組術(shù)后3 天、出院前VAS 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

特征 對照組 觀察組 P腹脹發(fā)生 53.33% 16.67% 0.026便秘發(fā)生 33.33% 5.56% 0.039拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留 40.00% 11.11% 0.054

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組均出現(xiàn)了腹脹、便秘、尿潴留等情況，但術(shù)后腹脹、便秘?cái)?shù)據(jù)對比，P＜0.05，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；尿潴留發(fā)生情況，P＞0.05，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 術(shù)后住院天數(shù)

特征 對照組 觀察組 P術(shù)后住院天數(shù) 8.80±1.27 6.17±0.62 0.000

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組術(shù)后住院天數(shù)對比，P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究通過對我院住院行OLIF 手術(shù)的33 名病人行ERAS 管理及中醫(yī)護(hù)理分析討論，兩組經(jīng)治療，疼痛均較術(shù)前明顯緩解。其結(jié)果顯示中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合加速康復(fù)方案較單純運(yùn)用加速康復(fù)方案，其術(shù)后3 天、出院時(shí)疼痛程度更低，且術(shù)后腹脹、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后住院天數(shù)更短。

OLIF 現(xiàn)作為腰椎融合手術(shù)的一個(gè)常見術(shù)式，其從斜外側(cè)肌肉間隙進(jìn)入，避免了對腰椎后方大量肌肉的剝離，其創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、可處理輕微脊柱測完等優(yōu)點(diǎn)[13]。由于技術(shù)本身限制，其存在處理節(jié)段少、不適用于II°以上椎體滑脫及中央管狹窄的患者；術(shù)后腹膜后血腫、內(nèi)臟神經(jīng)受損，致結(jié)腸麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)腹脹、便秘，加之術(shù)后抗炎止痛藥運(yùn)用對胃腸道的影響，部分術(shù)后可見惡心、嘔吐等[14]。

隨著ERAS 概念發(fā)展，脊柱術(shù)后同樣開始運(yùn)用ERAS 以減少手術(shù)應(yīng)激、提高手術(shù)效果、提升患者滿意度、減少術(shù)后康復(fù)費(fèi)用。ERAS 通過對圍手術(shù)期的管理，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等方面，要求多學(xué)科、多人員參與，以成功實(shí)施ERAS 方案，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[15]。現(xiàn)大量研究表明，行腹部手術(shù)時(shí)，ERARS模式能有效較低患者術(shù)后應(yīng)激，降低術(shù)后出現(xiàn)胃腸麻痹、膀胱括約肌痙攣出現(xiàn)幾率[16]。祖國醫(yī)學(xué)講究整體觀及因人、因時(shí)、因地制宜，此點(diǎn)同ERAS 概念是十分切合的。相關(guān)學(xué)者研究表明[17]中醫(yī)護(hù)理方案可作為ERAS 模式的一個(gè)補(bǔ)充，其在睡眠功能改善、胃腸道功能的恢復(fù)、疼痛緩解、減少術(shù)后各類藥物使用、降低住院天數(shù)及減少醫(yī)療費(fèi)用有著不可忽視的效果。

綜上，中醫(yī)護(hù)理臨床療效肯定，可作為ERAS 康復(fù)模式的一個(gè)補(bǔ)充，二者聯(lián)合效果更能提高療效及患者滿意度。但本研究仍有不足：（1）樣本量小，僅收錄住院期間數(shù)據(jù)，缺乏長期隨訪、大樣本的隨機(jī)對照研究；（2）未將不使用ERAS 康復(fù)模式下的OLIF 手術(shù)設(shè)為對照進(jìn)行比較，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。