劉青

（陽泉市第一人民醫(yī)院,山西 陽泉）

0 引言

近年來，隨著抗腫瘤治療方法多元化的發(fā)展，為了提高治療效果、減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，輔助用藥的使用起到了積極的作用。抗腫瘤輔助用藥時指腫瘤患者在接受手術(shù)、化療、放療及疾病發(fā)展過程中，為達到預(yù)防或治療相關(guān)的不良反應(yīng)或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的一類非細(xì)胞毒性藥物[1]。按臨床治療目的和藥物作用機制將輔助藥分為緩解骨髓抑制藥、降低肝腎損傷藥、護胃抑酸藥、止吐藥、營養(yǎng)補充劑、扶正祛邪中成藥及免疫調(diào)節(jié)藥等。目前，抗腫瘤輔助藥類型多樣、品種繁多，如何合理選擇、應(yīng)用該類藥物已成為臨床面臨的一個重要課題。本文通過微機調(diào)取我院2019年度抗腫瘤輔助藥物使用數(shù)據(jù)，結(jié)合病歷，醫(yī)囑，對我院腫瘤科2019年抗腫瘤輔助藥使用情況進行分析，為促進臨床更加合理、安全、規(guī)范使用抗腫瘤輔助藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院藥品微機管理系統(tǒng)提取2019年抗腫瘤輔助藥信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額。結(jié)合病歷及醫(yī)囑點評，對我院腫瘤內(nèi)科抗腫瘤輔助用藥進行合理性評價。

1.2 方法

統(tǒng)計腫瘤科2019年抗腫瘤輔助藥的銷售金額、用藥頻度（DDDS）及構(gòu)成比，DDDS=該藥年總消耗量/該藥限定日劑量（DDD），參照《新編藥物學(xué)》（第17 版）[2]、《中國藥典臨床用藥須知》（2010 版）、藥品說明書規(guī)定的臨床常用量確定各藥的DDD 值。結(jié)合我院《關(guān)于輔助類用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，對腫瘤內(nèi)科病歷醫(yī)囑中抗腫瘤輔助用藥進行合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 2019年抗腫瘤藥輔助藥物銷售金額及構(gòu)成比見表1。

表1 2019年抗腫瘤輔助藥物金額及構(gòu)成比

2.2 2019年抗腫瘤輔助藥注射劑型與口服劑型銷售金額及構(gòu)成比見表2。

表2 2019年抗腫瘤輔助藥注射劑型與口服劑型銷售金額及構(gòu)成比

2.3 2019年抗腫瘤輔助藥物DDDS 及構(gòu)成比見表3。

表3 2019年抗腫瘤輔助藥物DDDS 及構(gòu)成比

2.4 2019年抗腫瘤藥DDDS 排序見表4。

3 討論

3.1 由表2、表4 可見，我院抗腫瘤輔助藥以注射劑為主，其銷售金額占比例遠高于口服劑型，用藥頻度排序前十位也均為注射劑型。注射劑型的廣泛應(yīng)用，主要原因是其可避免肝臟首過效應(yīng)，吸收好，見效快，患者依從性較高。再者，由于疾病的發(fā)展，部分腫瘤患者到中、晚期吞咽功能受影響，無法進行口服給藥而只能選擇注射劑型。品種選擇主要以生物免疫調(diào)節(jié)劑、中成藥及緩解骨髓抑制藥為主。但是注射劑制作工藝一般較為復(fù)雜，成本相對較高，提高了患者的治療成本，尤其是中藥注射劑，提取過程中由于成分的復(fù)雜易引起過敏反應(yīng)，臨床醫(yī)師選用時應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，選擇療效確切，經(jīng)過長期臨床實踐證明安全有效的中成藥注射劑，辨證施藥。同時臨床亦存在可以口服給藥的情況下仍選擇注射劑型的不合理用藥現(xiàn)象，例如在化療過程中使用止吐藥昂丹司瓊，在化療當(dāng)日可給予注射劑型，化療后對于可口服的患者可改為口服劑型預(yù)防延長性嘔吐等情況發(fā)生，這樣即方便患者用藥，也降低了患者的治療成本，口服給藥方便、可操作性強，對維持住院患者長期療效具有重要意義。

表4 2019年抗腫瘤輔助藥DDDS 排序

3.2 由表2、表3 可見，免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額和DDDS 構(gòu)成比均高于其他品種，是我院主要抗腫瘤輔助用藥。腫瘤患者由于疾病的發(fā)展、化療藥物引起骨髓抑制及某些繼發(fā)性免疫缺陷病，使得免疫功能有不同程度下降，適當(dāng)使用免疫調(diào)節(jié)藥，可調(diào)節(jié)患者免疫功能，增強患者對抗疾病的體力，保證化療的按期進行及更好的抵御化療藥物帶來的不良反應(yīng)。中成藥也具有提高機體免疫力，增加機體對腫瘤的主動抵抗，且一定程度上能殺傷腫瘤細(xì)胞，其應(yīng)用前景廣泛，受到臨床醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可。但中成藥一般價格較高，雖然使用頻度略低，但其銷售金額卻明顯靠前。緩解骨髓抑制藥主要是針對化療藥引起的白細(xì)胞、血小板降低等，及時使用升白藥，可以確保患者化療的如期進行，保證治療效果。營養(yǎng)藥主要為復(fù)方氨基酸和高能輸液等腸外營養(yǎng)劑，主要用于晚期腫瘤惡液質(zhì)形成患者及無法從食物中攝取營養(yǎng)的患者。止吐藥應(yīng)用較多的為5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑用于保護胃粘膜，亦聯(lián)合用于化療藥引起的惡心、嘔吐等。藥物性肝損傷是腫瘤治療過程中常見的不良反應(yīng)，特別是肝炎發(fā)病率較高的中國。由于藥物性肝損的檢測、診斷較為困難，因此臨床均常規(guī)給予護肝藥預(yù)防肝損傷。由于接受化療的患者對于化療引起的不良反應(yīng)有很強的恐懼心理，因此預(yù)防性給予止吐、保肝、保胃及免疫增強劑已成為腫瘤科常規(guī)給藥方案，由此也導(dǎo)致這幾類抗腫瘤輔助藥存在濫用的現(xiàn)象。

3.3 由表4 可見，復(fù)方氨基酸18AA 的用藥頻度排在首位，因其能滿足人體必需的氨基酸，對飲食無法滿足機體需求的患者，可以更好的補充營養(yǎng)，同時使用中不受化療藥物的限制，可以用于癌癥患者的各個治療階段。其次相對其他營養(yǎng)劑較低的價格，降低了治療成本。免疫調(diào)節(jié)劑有三種排在用藥頻度前十位中，分別為肌苷、薄芝糖肽及小牛脾提取物。中成藥有復(fù)方苦參和參芪扶正排在用藥頻度前十位中，復(fù)方苦參為我院經(jīng)典的抗腫瘤輔助用藥，經(jīng)過多年臨床驗證，其能抗腫瘤、輔助放化療增敏、減輕化療副反應(yīng)、提高腫瘤患者免疫力、緩解其癌痛，并且其副作用小，可以用于不同類型的腫瘤患者及腫瘤患者的各個時期，而參芪扶正注射液說明書中規(guī)定只用于肺癌、胃癌患者，因此癌種限制了其廣泛使用。

3.4 我院抗腫瘤輔助藥不合理現(xiàn)象

3.4.1 療程使用不合理

質(zhì)子泵抑制劑使用時間長，用于化療止吐時，使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，可在化療開始連續(xù)5 天內(nèi)使用，使用其他化療藥物時建議化療當(dāng)日使用。注射用質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防止吐時，則建議單次給藥，抽查醫(yī)囑中存在長時間給藥現(xiàn)象；脫氧核苷酸注射液用于白細(xì)胞減少時，如果治療期間粒細(xì)胞計數(shù)升到5000/立方毫米（WBC 總數(shù)正常值：4000～10000/立方毫米）以上，應(yīng)監(jiān)測病情并停止給藥，醫(yī)囑中有未及時停藥的情況存在。

3.4.2 聯(lián)合用藥不適宜

還原型谷胱甘肽與注射用硫普羅寧聯(lián)用，還原型谷胱甘肽是含有巰基（SH）的三肽類化合物，在人體內(nèi)具有活化氧化還原系統(tǒng)，激活SH 酶，解毒作用等重要生理活性。硫普羅寧是一種青霉胺性質(zhì)相似的含巰基藥物，也是通過巰基保護肝臟組織及細(xì)胞。因此兩藥藥理作用相似，均為解毒類保肝藥，聯(lián)用屬于重復(fù)用藥；

3.4.3 用法不適宜

注射用胸腺五肽、注射用香菇多糖、核糖核酸注射液、血必凈注射液胸腔灌注。

3.4.4 溶媒量選擇不適宜

小牛脾提取物注射液10mL 應(yīng)溶于500mL 溶液中，醫(yī)囑為250mL 溶劑。

對于以上不合理用藥現(xiàn)象，采取多種干預(yù)措施：⑴指導(dǎo)醫(yī)師嚴(yán)格按照藥品說明書，掌握藥物適應(yīng)癥和禁忌癥用藥，綜合患者個體情況和藥物特點制定個體化給藥方案。⑵根據(jù)抗腫瘤輔助用藥的使用基本原則，制定了我院《抗腫瘤輔助類用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用抗腫瘤輔助藥。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄的通知》中對中成藥的處方權(quán)限進行限制，必要時經(jīng)過中醫(yī)師臨床會診才可以開具中成藥處方，開具中成藥必須遵照中醫(yī)臨床基本的辯證施治原則。⑶定期對抗腫瘤輔助藥進行統(tǒng)計分析，了解用藥趨勢，對于多次排序均靠前的輔助藥重點監(jiān)測，并將分析結(jié)果及時通報用藥科室，及時調(diào)整本院抗腫瘤輔助用藥目錄。⑷臨床藥師參與治療方案制定，醫(yī)囑審核，用藥分析等，尤其加強醫(yī)囑前置審核，在醫(yī)囑執(zhí)行前及時指出不合理用藥現(xiàn)象，與臨床醫(yī)師溝通、及時糾正不合理用藥現(xiàn)象。⑸醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)部門對不合理用藥現(xiàn)象進行專家討論，對不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計，納入醫(yī)師績效考核，不定期對臨床醫(yī)師進行合理用藥培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師用藥。

終上所述，我院腫瘤內(nèi)科抗腫瘤輔助藥使用頻度高，存在不合理用藥現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，需進一步提高用藥水平和管理水平。規(guī)范合理使用抗腫瘤輔助藥，為抗腫瘤治療保駕護航。