韋穎

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，廣西 柳州）

1 病例資料

患者，女，64 歲，因“雙下肢水腫半月”入院。入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴腹脹、活動后氣促，到我院門診就診，查“TP 55.8g/l、ALB 28.5g/l、CHO 8.51mmol/l、TG 7.14mmol/l，腎功能正常，甲狀腺功能正常，糖化血紅蛋白正常，尿隱血3+、尿蛋白（2+）。泌尿系彩超提示左腎內(nèi)上方腫塊（腎上腺腫瘤可能），左腎積液。”考慮腎病綜合征。病程中患者無少尿、肉眼血尿，無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，無腹痛、腰痛、腹瀉、納差等。既往史、個人史、家族史無特殊。入院查體：血壓151/83mmHg，余生命征正常。神志清楚，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率75 次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部未觸及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音4 次/ 分。雙腎區(qū)無叩痛。雙下肢中度凹陷性水腫。入院實驗室檢查：紅細胞計數(shù)(RBC)5.74 ↑×1012/L,平均紅細胞體積(MCV)64.1 ↓fL,平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)20.2 ↓pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)315.0 ↓g/L,血小板計數(shù)(PLT)434 ↑×109/L。24h 尿蛋白定量5297.6 ↑mg/24h。血清鐵三項檢查：血清總鐵結(jié)合力(TIBC)39 ↓μmol/L, 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度19.2 ↓%,轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)1.39 ↓g/L。血清鐵蛋白測定124.35ng/mL。G-6-PD 酶活性檢測正常。紅細胞孵育滲透脆性實驗(MDST)陰性，HbA198.1%↑，HbA21.9 ↓。抗堿性血紅蛋白(HbF)0.00%，未見血紅蛋白H 包涵體，異常血紅蛋白帶（-）。血沉31 ↑mm/h。補體C40.69 ↑g/L。免疫球蛋白測定及CRP 正常。血清蛋白電泳：白蛋白(ALB)49.7 ↓%,α1 球蛋白3.9 ↑%,α2球蛋白18.9 ↑%, 蛋白比值(A/G)0.99 ↓?？购丝贵w滴度＜1:80?？筄+類風濕因子、抗心磷脂抗體（IgA、IgG、IgM）、抗腎小球基底膜抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細胞漿抗體、免疫球蛋白G4 正常。血清免疫固定電泳、本-周氏蛋白定性、直接抗人球蛋白試驗陰性。乙肝五項定性:乙肝e 抗體定性(抗-HBe)陽性(+),乙肝核心抗體定性(抗-HBc)陽性(+)。艾滋病毒、丙肝、梅毒相關(guān)抗體陰性。CA-125、CA-153、CA-199 測定正常。心電圖及心臟彩超大致正常。胸部CT 示：1、左肺上葉尖后段鈣化灶，2、右肺中葉纖維化，3、肝多發(fā)囊腫。腹部MRI 示（圖1）：1、腹膜后多發(fā)病變，考慮偏惡性，不除外巨淋巴結(jié)增生癥，2、肝臟多發(fā)小囊腫。腎病科行經(jīng)皮腎臟穿刺活檢術(shù)，提示II 期膜性腎?。庖邿晒猓嚎梢?15 個腎小球,，IgG (+++)；IgM (+)；IgA (-)；C3 (+)；C1q (-)。沉積部位：彌散、球性、毛細血管攀。沉積方式：細顆粒狀。光鏡：可見 40 個腎小球其中1 個腎小球球性硬化。圖2）。藥物予利尿、補鐵、降脂、抗血小板聚集等治療。

因腹膜后占位性質(zhì)不明，考慮惡性病變可能，至普通外科行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷（后腹膜腫物）：比較符合Castleman 病改變，免疫組化：CK-P、Bcl-6、CD10、CyclinD1、P53、Ki-67(-)，CD21 顯FDC 網(wǎng)正常表達，Bcl-2 顯套區(qū)及間區(qū)增寬，CD3、CD20、CD68、CD34、S-100 均正常表達（圖3）。術(shù)后復查全腹CT 檢查示（圖4）：腹腔后Castleman 病術(shù)后，原腹膜后偏左側(cè)腫塊已切除；腹膜后仍可見多發(fā)小淋巴結(jié)；肝臟多發(fā)囊腫；左腎略增大，左腎盂輕微擴張、積液，左腎周筋膜稍增厚。術(shù)后1月復查24h 尿蛋白定量4045.6 ↑mg/24h，ALB 35.3g/l；術(shù)后半年復查24h 尿蛋白定量483mg/24h；術(shù)后1年復查24h 尿蛋白定量231mg/24h。

2 討論

本病例特點：（1）老年女性，病程短，臨床表現(xiàn)為水腫、腹脹；（2）診斷腎病綜合征明確；（3）腎臟病理提示II 期膜性腎病；（4）后腹膜腫物病理提示Castleman 病。

Castleman 病在 1954年被首次報道，但迄今為止仍無法明確其病因及相關(guān)發(fā)病機制。目前公認人類皰疹病毒-8（HHV-8）及白細胞介素 -6（IL-6）與其發(fā)病相關(guān)[1]。眾多研究亦表明IL-6 是與CD 發(fā)病相關(guān)的最密切細胞因子[2]。另外，Castleman 病患者的臨床癥狀及影像學檢查無特異性，及易誤診及漏診，必須依靠組織病理學檢查及免疫組織化學染色明確診斷[3]。臨床上分為單一淋巴結(jié)受累的單中心型（LCD）和多部位淋巴結(jié)受累的多中心型（MCD），組織學上分為透明血管型（HV）、漿細胞型（PC）及兼有二者特征的混合型[4]。針對LCD，手術(shù)切除是主要治療手段。MCD 受累淋巴結(jié)廣泛,可進展為惡性淋巴瘤， 預后差，目前利妥昔單抗(CD20 單抗) 常作為MCD 的一線治療方案[5]。

圖1 后腹膜腫物MRI（術(shù)前）

圖2 腎組織標本活檢

圖3 后腹膜腫物活檢（HE 染色）

圖4 腹部CT（術(shù)后）

從目前病例報道中看，CD 引起腎臟損害的病理改變以腎淀粉樣變最多, 且多見于漿細胞型及混合型CD[6]。老年患者以腎病綜合征狀態(tài)起病，臨床上首先應需重點排除繼發(fā)性因素, 尤其是惡性腫瘤、自身免疫性疾病、病毒感染等。該病例患者生化檢驗除紅細胞呈小細胞形態(tài)改變、血小板升高外，自身免疫性疾病及病毒感染篩查未見明顯異常，腎臟病理活檢提示膜性腎病。因后腹膜后占位不排除惡性病變，予手術(shù)切除，病理診斷符合Castleman 病。術(shù)后追蹤復查可見腎綜狀態(tài)逐漸減輕。

Eagena 等[7]對48 例伴癌腎病綜合征患者行腎活檢, 結(jié)果顯示其中膜性腎病占33 例 (68.7%)。有文獻報道約10%的MN 繼發(fā)于惡性腫瘤, 而且是惡性腫瘤的首發(fā)癥狀[8]?，F(xiàn)認為腫瘤相關(guān)性MN 的發(fā)病機制可能與腫瘤引發(fā)自身免疫功能紊亂, 使患者對于內(nèi)源性或外源性的抗原更敏感，從而產(chǎn)生免疫復合物攻擊腎臟導致腎損害[9]。針對原發(fā)腫瘤的治療與腫瘤相關(guān)性腎病的預后密切相關(guān), 積極有效的治療能使腎病綜合征減輕甚至緩解,反之腫瘤復燃或轉(zhuǎn)移也會使腎病綜合征復發(fā)[10]。另有文獻報道21 例腫瘤合并腎損害患者中腎損害癥狀在手術(shù)或化療后均有不同程度的好轉(zhuǎn)[11]。

鑒于透明血管型為廣泛的淋巴增生異常, 病灶鄰近淋巴結(jié)可以同樣的病理過程受累,由正常淋巴結(jié)向病變淋巴結(jié)演變[12]。此病例術(shù)后復查尿蛋白明顯減少，但術(shù)后影像學腹膜后仍可見多發(fā)小淋巴結(jié)節(jié)，需密切觀察患者病情演變，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能及尿蛋白情況，警惕復發(fā)，如必要時可行深部淋巴結(jié)穿刺活檢。