楊貴霞，徐陽，宋然，馬明明，李娟

（德州市婦幼兒童醫(yī)院，山東 德州）

1 病例簡介

患者，33 歲，G3P1L1A1,平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 天，末次月經(jīng)：2019-07-11。因“停經(jīng)58 天，陰道少許流血伴輕微腹痛”于2019年09月09 日入院。停經(jīng)46 天外院βhCG12166mIU/mL,入院時βhCG8405mIU/mL，呈下降趨勢。09-09 彩超：左宮角處見18×17mm 孕囊，外凸，此處肌層顯示不清，CDFI：周邊見環(huán)狀血流信號。宮腔內(nèi)見范圍約38mm×19mm 的偏高不均回聲，實時超聲下可見流動。入院診斷：左宮角妊娠？左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠？胎停育、子宮平滑肌瘤。入院查體：T：36.6℃，P：74 次/分 R 18 次/分 BP 117/71mmHg,心肺未聞及異常，腹平軟，未觸及包塊，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，少量褐色分泌物，宮頸光滑，無舉痛，子宮后位，宮體稍大，輕度壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常?；颊哂猩?，為進一步診療，09-11 行宮腔鏡檢查見，宮腔形態(tài)大致正常，宮腔空虛，右側(cè)輸卵管開口可見，左輸卵管開口擴張4mm，可見絲絡(luò)樣組織自輸卵管開口處向?qū)m腔漂浮。鏡下診斷為左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠。電切環(huán)通過輸卵管開口進入間質(zhì)部順利，見孕囊及胚物組織。繼續(xù)嘗試用等離子電切鏡電切去除絨毛組織及血豆腐狀胚物組織，順利。術(shù)后見膨大的間質(zhì)部空間約3×4cm，腔內(nèi)粘膜表面可見粗大血管，點狀電凝止血。手術(shù)順利，術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素6U 宮頸注射預(yù)防出血，給予超聲引導(dǎo)，備腹腔鏡。出血少許，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后病理提示胎盤絨毛組織，符合術(shù)中所見。術(shù)后1 天HCG：1743.18mIU/mL，術(shù)后1 個月HCG：6.32mIU/mL，超聲未見胚物殘留。

圖1 超聲下孕囊

圖2 輸卵管間質(zhì)部胚物

圖3 電切環(huán)處理間質(zhì)部胚物

2 討論

輸卵管間質(zhì)部是指潛行于子宮壁內(nèi)的輸卵管部分，長約1cm，直徑約0.5-1mm，若胚胎種植此處，則為輸卵管間質(zhì)部妊娠（interstitial pregnancy,IP），發(fā)生率占異位妊娠的2.6%-4.20%[1]。IP 發(fā)病的原因及臨床表現(xiàn)均與其它異位妊娠類似，如盆腔炎性疾病、輸卵管疾病、異位妊娠史、輔助生殖技術(shù)等，臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血和下腹痛。但因間質(zhì)部此處受子宮肌層包繞，發(fā)生破裂的時間相對較晚，一旦破裂，則極易發(fā)生大出血而危及生命。

與輸卵管間質(zhì)部妊娠診斷相關(guān)的輔助檢查主要有βhCG、超聲、宮腹腔鏡、MRI 等。人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,hCG）是妊娠的特異標志物，其濃度的變化對于鑒別異位妊娠有重要意義。異位妊娠的絨毛活性往往低于正常宮內(nèi)妊娠，宮內(nèi)妊娠初期血βhCG 變化48 小時成翻倍狀態(tài)。若其升高幅度小于66%，則高度懷疑為異位妊娠。但因間質(zhì)部血運豐富，絨毛活性較好，βhCG 往往較高，翻倍幅度較其它部位異位妊娠大。經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasound,TVUS）是早期診斷異位妊娠的重要檢查手段，區(qū)別于其它部位異位妊娠診斷，間質(zhì)部線征是TVUS 診斷間質(zhì)部妊娠的重要標志[2]，間質(zhì)線是妊娠囊與子宮內(nèi)膜之間的連續(xù)的細強回聲線，可提示孕囊位于宮腔外。最易混淆的是宮角妊娠，超聲下間質(zhì)部妊娠外上方包繞的肌層較薄，而宮角妊娠囊外上方肌層一般至少＞5mm。宮腹聯(lián)合被認為是診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠的金標準[3]。宮腔鏡可直視宮腔形態(tài)，對于鑒別宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠有重要意義。但因?qū)m腔鏡及其他輔助檢查手段的迅速發(fā)展，單純被用于診斷的腹腔鏡檢查逐漸減少，多數(shù)為腹腔鏡下檢查及手術(shù)治療。

目前，輸卵管間質(zhì)部妊娠的主要手術(shù)治療方式分為根治性手術(shù)和保守性手術(shù)。根治性手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)及宮角切除術(shù)，保守性手術(shù)主要包括宮角或輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)，臨床較常見。另外還有子宮動脈栓塞術(shù)、經(jīng)宮頸抽吸刮宮術(shù)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)宮頸妊娠囊鉗出術(shù)等。子宮切除術(shù)因其徹底失去生育功能及創(chuàng)傷較大，目前已開展很少。宮角切除術(shù)最主要的是宮角楔形切除術(shù)，優(yōu)點在于可以徹底清除妊娠病灶，降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，但其再次妊娠有子宮破裂的風(fēng)險，適用于無生育計劃的患者。保守性手術(shù)可保持原有生理解剖結(jié)構(gòu)，較適合有生育要求的患者。國外文獻報道，保守性手術(shù)要求包塊＜3cm，若包塊直徑＞4cm，則建議行根治性手術(shù)，如宮角切除術(shù)[4-5]。所以對輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療方式需要根據(jù)具體情況具體分析，在充分考慮其安全系數(shù)的情況下還應(yīng)遵循個體化原則。

3 小結(jié)

該患者入院后給予宮腔鏡檢查術(shù)中確診間質(zhì)部妊娠。運用宮腔鏡處理間質(zhì)部妊娠國內(nèi)少有報道，朱姝娟等[6]回顧性分析湘雅三醫(yī)院9 例成功運用宮腔鏡診治的早期IP 患者臨床資料，其中4 例因孕囊較大采用腹腔鏡監(jiān)護，術(shù)后3 天出院，術(shù)后1 個月復(fù)查均未見殘留。此患者術(shù)中探查輸卵管間質(zhì)部空間寬大，給予電切環(huán)嘗試切除成功，術(shù)后病人恢復(fù)良好。該手術(shù)難點在于間質(zhì)部空間有限，間質(zhì)部管壁較薄易穿孔，術(shù)者采用被動體位，手術(shù)難度大；技術(shù)關(guān)鍵點在于操作謹慎，術(shù)中采取點陣式、撬離式電切技術(shù)，點狀電凝出血部位；創(chuàng)新點在于運用宮腔鏡技術(shù)最大限度的保留了輸卵管及子宮的完整性，保留患者的生育能力；手術(shù)成功的基礎(chǔ)源于①患者βhCGC 呈下降趨勢，絨毛活性低，減少了手術(shù)風(fēng)險;②嫻熟的宮腔鏡手術(shù)技巧。此病例為臨床個體化處理間質(zhì)部妊娠再添一條思路，目前進一步隨訪中。