巴得熱力·特爾巴圖，袁治國(guó)，白登彥，張海軍，秦進(jìn)，李慶釗，徐兆晨

（1.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州2.甘肅省第二人民醫(yī)院 骨科,甘肅 蘭州）

0 引言

布氏桿菌?。╞rucellosis），又稱波狀熱及弛張熱等，是由布魯菌引起的動(dòng)物源性質(zhì)傳染病，臨床特征有長(zhǎng)期發(fā)熱、肌肉疼痛、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、多汗、肝脾及淋巴結(jié)腫大等，我國(guó)主要發(fā)病區(qū)域?yàn)槲鞅?、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古等牧區(qū)。其中布氏桿菌性脊柱炎是由布魯菌侵襲椎體、椎間盤所致，該病發(fā)病率較低，國(guó)內(nèi)外極少報(bào)道，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與脊柱結(jié)核十分相像，以下將筆者所在醫(yī)院收住的一例頸椎布氏桿菌病脊柱炎誤診及治療經(jīng)過(guò)作一報(bào)道。

1 病例資料與診治經(jīng)過(guò)

1.1 資料來(lái)源

患者男，37 歲，漢族，主因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛半月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)爻醪皆\斷為頸椎結(jié)核，給予針灸、抗結(jié)核藥物（具體方案及劑量不詳）等對(duì)癥治療后癥狀無(wú)改善，住院一周后患者轉(zhuǎn)診至我院。患者自訴入院前兩周持續(xù)發(fā)熱、乏力、多汗、肌肉酸痛，入院后查腋溫最高38.8℃，予解熱鎮(zhèn)痛藥及物理降溫，體溫可降至37.8℃。詳詢病史得知既往有牛羊等牲畜密切接觸史。查體：頸椎生理曲度存在，未見明顯后凸及側(cè)彎畸形，局部皮膚及皮溫未見異常，頸椎活動(dòng)輕度受限。以C3-C6 棘突為中心壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)陰性。雙上肢皮膚感覺功能減退，左拇指麻木感明顯。上述癥狀休息后不緩解。雙上肢各關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)存在，主要肌肉肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：查血白細(xì)胞8.2×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×1012/L，淋巴細(xì)胞百分比29.8，中性細(xì)胞百分比61.2，血小板計(jì)數(shù)193×109/L，血紅蛋白135g/L，紅細(xì)胞沉降率52mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白71.3mg/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶214.4U/L，降鈣素原0.095ng/mL，結(jié)核抗酸桿菌陰性，布氏桿菌凝集試驗(yàn)1:400（陽(yáng)性），虎紅平板凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎X 線片示：頸椎序列規(guī)整，生理曲度尚可，頸3-6 椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，頸2-3、3-4、4-5 椎間隙變窄，椎體小關(guān)節(jié)面光整，周圍軟組織未見異常，考慮頸椎退行性改變。頸椎CT示：考慮C3、4 椎體、椎間盤結(jié)核病變。頸椎骨質(zhì)增生，C2-3、C3-4 椎間盤突出。全身骨掃描（靜脈注射99mTc-MDP 3 小時(shí)后行全身骨顯像前位、后位）示：全身諸骨顯影，C4 椎體見點(diǎn)狀放射性輕度濃聚，其余骨組織放射性呈左右對(duì)稱分布未見明顯異常濃聚灶及缺損區(qū)，雙腎顯影，形態(tài)未見異常。頸椎MRI 示：頸3、4 椎體內(nèi)可見片狀稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)影，T2壓脂上呈高信號(hào)，頸3-4 椎間隙變窄，頸3、4 椎體前后緣均可見條狀稍短T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，向后壓迫硬膜囊，鄰近脊髓受壓；頸2-3、頸4-5 椎間盤信號(hào)于T2 上減低。頸后部3-5 水平面軟組織內(nèi)可見片狀T2 異常信號(hào)影。頸3、4 椎體病變并椎體前后緣異常信號(hào)，考慮頸椎結(jié)核并周圍膿腫形成。

1.3 治療經(jīng)過(guò)

根據(jù)檢查結(jié)果，我科診斷為頸椎布氏桿菌病脊柱炎，診斷明確后，完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)經(jīng)過(guò)科室談?wù)摵箫@示具有明確手術(shù)指征，于入院后一周在全身麻醉下行頸椎前路椎管減壓術(shù)、病灶清除術(shù)、椎間融合術(shù)。術(shù)中所見：C3-4 椎間隙破壞，椎體后緣有膿性分泌物，用刮勺徹底刮除C3-4 椎間隙破壞組織并使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)中于C3-4 椎間隙植入融合器，C3、4 椎前使用合適長(zhǎng)度的頸前路鈦板固定穩(wěn)定。電凝、明膠海綿仔細(xì)止血后放置引流予以縫合。術(shù)中經(jīng)過(guò)透視見: 頸椎曲度的序列恢復(fù)，內(nèi)固定物位置較好且穩(wěn)定。

術(shù)后第二日復(fù)查X 線片見頸椎術(shù)后內(nèi)固定裝置位置較好且無(wú)松動(dòng)。術(shù)后病理示:鏡下所見大部為變性的纖維軟骨，其間可見不規(guī)則片狀肉芽腫組織符合慢性肉芽腫炎病理改變，未見明顯干酪樣壞死，偶見多核巨細(xì)胞，未見明確異形細(xì)胞。多灶性微膿腫形成。

術(shù)后應(yīng)用布氏桿菌病推薦治療方案，予利福平每日600 mg、多西環(huán)素每日200 mg 晨起頓服。術(shù)后用藥1 周后患者上肢麻木不適感明顯緩解，每日體溫恢復(fù)正常，治療2 周后患者不適癥狀消失，藥物及手術(shù)治療效果較好。

圖1

2 討論

布氏桿菌病又稱波狀熱，是布魯菌引起的自然疫源性疾病，臨床上以長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。人布氏桿菌病全年均可發(fā)病，以春、夏兩季發(fā)病較常見，世界各地均有發(fā)病，農(nóng)牧生產(chǎn)地區(qū)常見，在我國(guó)如內(nèi)蒙古、新疆、青海、寧夏、西藏、甘肅等地發(fā)病率較高，我國(guó)其余省份也偶有該病散發(fā)現(xiàn)象。1989年之前該病多以大規(guī)模流行形式出現(xiàn)，如今逐漸轉(zhuǎn)為散發(fā)的趨勢(shì)。近年，我國(guó)的布氏桿菌病發(fā)病率卻有明顯回升的趨勢(shì)，本病在國(guó)內(nèi)的發(fā)生率逐年升高，且全球每年有約50 多萬(wàn)人感染布氏桿菌病[1]。布氏桿菌病可以通過(guò)破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播[2]。高危暴露行業(yè)為：獸醫(yī)、牧民、農(nóng)民、屠宰場(chǎng)工作人員等。以往該病多發(fā)于牧區(qū)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)該病在非牧區(qū)也有較高的發(fā)病率。

布氏桿菌性脊柱炎是慢性布病損害骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一，文獻(xiàn)報(bào)道在布病中發(fā)生率為2%-53%[3]。診斷主要標(biāo)準(zhǔn)為疑似病例檢測(cè)出現(xiàn)免疫學(xué)檢查虎紅平板試驗(yàn)陽(yáng)性及相關(guān)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。但應(yīng)注意主要和結(jié)核性脊柱炎相鑒別，兩者的共同特點(diǎn)是都有椎體破壞和椎間隙狹窄，在病變?cè)缙诙伎尚纬勺蹬阅撃[。有報(bào)道[4]認(rèn)為布氏桿菌性脊柱炎治療中易出現(xiàn)誤診誤治，故在關(guān)注疾病本身的臨床特點(diǎn)時(shí)還應(yīng)該與頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎等相鑒別，減少誤診率。頸椎布氏桿菌脊柱炎早期保守治療以多臥床休息少活動(dòng)、佩戴頸托局部制動(dòng)及對(duì)癥和支持治療為原則，但是早期對(duì)該疾病的診斷較為困難。

治療上目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)藥物治療是治療和防治布氏桿菌病復(fù)發(fā)的最主要和最可靠的方法，同時(shí)應(yīng)遵循“長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑給藥”的原則。Ulu-Kilic A 等[5]對(duì)293 例布氏菌病脊柱炎患者的治療方案進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)選擇多西環(huán)素、利福平及選擇性聯(lián)合氨基糖苷類治療效果好、治療時(shí)間明顯縮短。因抗菌藥物治療可取得良好治療效果，手術(shù)治療一般需在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，手術(shù)指征與療效目前仍存爭(zhēng)議。少數(shù)患者可能需要手術(shù)干預(yù)，具體的手術(shù)適應(yīng)證各報(bào)道不完全相同，有學(xué)者[6]認(rèn)為：對(duì)于脊柱失穩(wěn)，存在脊髓神經(jīng)癥狀及椎旁膿腫者可進(jìn)行手術(shù)治療,手術(shù)目的主要是清除局部病灶，對(duì)受侵脊髓、神經(jīng)根減壓，建立脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。

本例患者發(fā)病早期被誤診為頸椎結(jié)核，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷后才被確診并治療，術(shù)后常規(guī)服用布氏桿菌病推薦方案藥物治療，電話隨訪半年以上,患者頸肩部疼痛消失，雙上肢無(wú)麻木，多汗、乏力等癥狀消失。雖然頸椎布氏桿菌脊柱炎在臨床上不常見，但是我們?cè)谌粘９ぷ髦灰由顚?duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，通過(guò)仔細(xì)了解患者的職業(yè)、牧區(qū)生活史以及與該病有關(guān)病史,結(jié)合影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查(特異性的免疫學(xué)試驗(yàn)),便可有效提高確診率，針對(duì)性使用藥物對(duì)癥治療，有必要時(shí)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，以此達(dá)到良好的治療效果。