孟軍，方葉青，葉婉茵通訊作者，孟璐瑤

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院病案室，廣東 深圳；3.深圳市普門科技股份有限公司國際市場部，廣東 深圳）

0 引言

直至半個(gè)世紀(jì)前，醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)綜合征的認(rèn)知尚不完善，缺乏系統(tǒng)性，因此在有關(guān)診治上沒有形成系統(tǒng)的理論和典型的成功案例。在此方面，尤屬始發(fā)于光緒六年的慈禧太后的“疑難病癥”最具代表性。在以往的研究中，我們已系統(tǒng)論述了光緒年間慈禧罹患絕經(jīng)綜合征的概況[1]。期間，熱證成為貫穿始終的證候。本文對(duì)陳可冀院士編著的權(quán)威著作《清宮醫(yī)案研究》中記載的光緒六年元月至光緒六年十二月慈禧發(fā)生的熱證，就其趨勢、性質(zhì)等特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，探尋與絕經(jīng)潮熱的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以期進(jìn)一步明確慈禧罹患絕經(jīng)綜合征的史實(shí)。從而，對(duì)與此相關(guān)的史學(xué)研究與醫(yī)學(xué)研究提供令人信服的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

《清宮醫(yī)案研究》是陳可冀院士于2005年著述的關(guān)于清宮的經(jīng)典著作，整理收錄了自順治直至宣統(tǒng)朝的大部分清朝皇帝以及多位嬪妃的醫(yī)療記錄，其中收錄于“咸豐朝醫(yī)案”中懿嬪部分的“光緒朝慈禧太后醫(yī)案輯錄”，完整詳實(shí)的記載了慈禧自光緒六年正月初七至光緒三十四年十月廿二日間的資料。尤其光緒六年正月至十二月的記述，近乎達(dá)到了每日記載的程度，可謂相當(dāng)完整，具有公認(rèn)的權(quán)威性。因其充分尊重了清宮醫(yī)案的原有風(fēng)貌，數(shù)據(jù)真實(shí)可信。

需要指出的是，清宮醫(yī)案原始記錄的光緒六年元月初七至六月廿四日部分，實(shí)際是光緒七年的同期記載，屬于清宮史料編纂整理過程中發(fā)生的人為時(shí)序錯(cuò)誤，此一點(diǎn)學(xué)者莊文元[2]等已有相關(guān)論述。本研究按照矯正后的真實(shí)時(shí)序進(jìn)行總結(jié)與論述，據(jù)此作為慈禧一個(gè)年度的熱證分析資料。

1.2 方法

檢視清宮醫(yī)案關(guān)于慈禧太后的醫(yī)案輯錄，在光緒六、七年間每日的記錄，對(duì)涉及“發(fā)熱”的描述進(jìn)行分析，結(jié)合前后語句的邏輯關(guān)系，以及各區(qū)間的總體熱癥態(tài)勢綜合推定每個(gè)具體日期的熱度。具體判定標(biāo)準(zhǔn)，熱度分為五級(jí)，其標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)，明確為不發(fā)熱；1 級(jí)，熱證輕微的記載；2 級(jí)，熱證較輕的記載；3 級(jí)，熱證較甚的記載；4 級(jí)，熱證明顯的記載，影響生活狀態(tài)；5，熱證嚴(yán)重的記載，臥床等制動(dòng)的。一般來說，從邏輯關(guān)系的角度，凡記載較前日或前段“減輕”的情況，下調(diào)0.5 級(jí)；明顯減輕，下調(diào)1 級(jí)；略重的，上調(diào)0.5 級(jí)；較前甚重的上調(diào)1 級(jí)。

整理上述資料，制作熱證趨勢圖。

其它涉及發(fā)熱性質(zhì)的有關(guān)情況記載，直接統(tǒng)計(jì)頻次，和據(jù)實(shí)記錄，并加以歸納整理。

2 結(jié)果

2.1 光緒六、七年間慈禧太后熱證趨勢圖

檢視清宮醫(yī)案逐日記載，按上述熱度推斷標(biāo)準(zhǔn)，以莊文元等論證的調(diào)整后的時(shí)間段，制作光緒六年六月廿七日至光緒七年六月廿四日的熱勢圖，報(bào)告如下。

以上，收錄了光緒六年所有記載與熱證有關(guān)的日期，共計(jì)81 天，以各日判明的熱度制作此圖，總體反映光緒六年六月廿七日至十二月廿七日慈禧太后的熱證趨勢。其中，六月4天，七月16 天，八月19 天，九月10 天，10月5 天，十一月10 天，十二月17 天。

圖2 光緒七年元月至三月熱勢圖

以上，收錄了光緒七年元月至三月所有記載與熱證有關(guān)的日期，共計(jì)54 天，以各日判明的熱度制作此圖，總體反映光緒七年元月初七至三月廿九日慈禧太后的熱證趨勢。其中，一月15 天，二月15 天，三月24 天。

圖3 光緒七年四月至六月熱勢圖

以上，收錄了光緒七年四月至六月所有記載與熱證有關(guān)的日期，共計(jì)66 天，以各日判明的熱度制作此圖，總體反映光緒七年四月初一至六月廿四日慈禧太后的熱證趨勢。其中，四月25 天，五月18 天，六月23 天。

綜合以上三圖可以看出，自光緒六年六月廿七日始光緒七年六月廿四日止，在縱貫一個(gè)年度中，直接記錄熱證的日期共計(jì)201 天，占年度總天數(shù)的56.94%。如此全面的記錄表明，慈禧該年度熱證屬于貫穿始終的主癥。另一方面，總覽全部趨勢圖，也呈現(xiàn)出了發(fā)熱程度與記錄頻度正相關(guān)的趨勢，發(fā)熱越重的月份記錄頻度越高，反之亦然。這一方面反映了此圖表歸納整理的科學(xué)可靠，另一方面也真實(shí)的反映了慈禧全年度熱勢的總體走向。

2.2 發(fā)熱特點(diǎn)

檢視歸納了文獻(xiàn)中與熱證相關(guān)的部位、發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、誘發(fā)因素等等，以期綜合梳理，進(jìn)一步判明熱證的性質(zhì)。

2.2.1 有關(guān)熱證部位的記述

在熱證的具體發(fā)生部位上，直接記載的部位及頻次為：脊背99 次，背67 次，身肢（體）11 次，腰（間）12 次，肋11 次，掌心8 次，四肢（手臂）8 次，?。ㄩg）3 次，足心熱2 次，肌膚2 次，五心1 次。

上述部位，有時(shí)會(huì)涉及2、3 個(gè)局部在同一日發(fā)作。

2.2.2 有關(guān)熱證程度的記述

在熱證的輕重程度上，采用了如下記述方式：如，仍然，或甚或微，略甚，覺甚，已減，稍覺減輕，如舊，均未盡除，未曾減凈，諸證驟起，等等。

以上記載方式和詞句為分析熱度的輕重程度提供依據(jù)，本研究據(jù)此已經(jīng)制作如上趨勢圖（圖1、圖2、圖3）。

2.2.3 有關(guān)熱證的時(shí)間、性質(zhì)描述

在熱證的性質(zhì)和時(shí)間等特征上呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：①最主要的熱證特征為冷熱交替，具體發(fā)生“時(shí)涼（冷）時(shí)熱”、“涼熱”54次，多集中于脊背肋（心）；“串”涼熱，或“串”涼、“串”熱37 次，多集中在脊背肋部。②定性分析的：“潮熱也漸漸退”；“虛熱時(shí)作”；“以致熱在肌肉之內(nèi)，筋骨之外，坐則稍甚，此與骨蒸勞熱不同?！薄凹贡持疅嶙詢?nèi)作燒，與外熱有異”“脊背附骨之熱”。③涉及誘因的：“膳后”加重7 次；“多言則背上串涼（熱）”4 次；“便后肋串涼熱”；“久視則背微涼”；“坐則稍甚”；“今值陰雨，背涼覺甚”；“每遇煩事背熱略甚”、“偶事煩勞，則脊背發(fā)涼”；“每遇事繁脊背即有串熱”?！岸\(yùn)動(dòng)即輕”記錄2 次，和有“大便后乃稍減輕”的記載屬于少有的熱度下行的因素。 ④時(shí)間：“身肢發(fā)熱，夜晚覺甚”2 次；“早晨背熱較甚，旋覺串涼” “過午作熱”“向來脊背發(fā)熱，每在膳后交申酉時(shí)較甚”。⑤各階段記載用詞、部位側(cè)重也有所不同。如，光緒六年七月以“背脊”較多，光緒七年一月身肢、肢體、手心為主，二月出現(xiàn)肋，四月脊背、四肢、腹肋字樣較為繁雜。

2.3 其它特殊熱證記載

此年度慈禧還有些特殊熱癥，首先于光緒七年二月廿二日至廿八日連續(xù)腸肋、腹肋串熱，結(jié)合廿八日“中脘嘈雜”、三月五日“胃腸串涼串熱”，應(yīng)為合并有胃腸疾患；如再結(jié)合三月十日“肌膚尚有微熱”，應(yīng)屬胃腸型外感風(fēng)寒。

其次，光緒七年四月廿七直至五月六日期間“惡寒”、“皮膚作痛”“筋骨酸痛”，應(yīng)為真正的發(fā)熱，屬合并外感風(fēng)寒。

3 討論

潮熱是絕經(jīng)期常常出現(xiàn)的臨床癥狀，在公認(rèn)的Kupperman評(píng)分法中其權(quán)重比例也是最大的。潮熱癥狀普遍存在于絕經(jīng)婦女中，一組國內(nèi)外調(diào)查其發(fā)生率為30%～85%不等[3,4,5,6,7]。有關(guān)不同民族的調(diào)查，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為少數(shù)民族與漢族在同一地區(qū)，潮熱發(fā)生率似乎沒有明顯差別。學(xué)者張鈺華等[8]對(duì)1380 例土家族、苗族絕經(jīng)婦女調(diào)查發(fā)現(xiàn)，潮熱癥狀發(fā)生率為69.75%；馬爾克亞·卡馬力拜克[9]發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)圍絕經(jīng)期婦女潮熱達(dá)（62.8%）；周小丹[10]調(diào)查蒙古族絕經(jīng)綜合征發(fā)生率為75.3%，潮熱發(fā)生率為35.3%。綜合各類文獻(xiàn)，盡管各地域潮熱的發(fā)生率有很大差異，但在各個(gè)調(diào)查文獻(xiàn)分析中，不可否認(rèn)的潮熱是圍絕經(jīng)改變中最為常見、最為活躍的因素，在各種報(bào)道中幾乎從未缺省。

慈禧作為居住北京的蒙古女性，在46 歲絕經(jīng)的前后，出現(xiàn)以潮熱為主的癥候群，表現(xiàn)出絕經(jīng)綜合征的鮮明特征。尤其在熱證方面，正如上述論證，無論是其綿延不斷、時(shí)重時(shí)輕的總體趨勢，還是以軀體上部為主、呈現(xiàn)涼熱交替的特征，都與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)綜合征的描述高度吻合。尤其是，以“串”“忽冷忽熱”“涼熱”“時(shí)冷時(shí)熱”等記述，一年內(nèi)高達(dá)90余次，是其它病癥的熱證所不具有的，應(yīng)屬絕經(jīng)綜合征最鮮明的特點(diǎn)和典型癥狀。上述有關(guān)誘因、發(fā)作時(shí)間，諸如煩勞、膳后加重，運(yùn)動(dòng)減輕等等，在臨床中也常常遇到類似病例。結(jié)合整個(gè)年度中，除光緒七年二月、四月兩次屬外感風(fēng)寒，有真正意義的體溫升高以外，其它所謂的熱證應(yīng)數(shù)于體溫并未升高的“內(nèi)熱”“虛熱”之類的熱證。而當(dāng)時(shí)御醫(yī)的分析尤屬光緒六年五月十一日的“脊背之熱自內(nèi)作燒，與外熱有異”，七月十八日的“以致熱在肌肉之內(nèi)，筋骨之外，坐則稍甚，此與骨蒸勞熱不同”，以及2 次提到“脊背附骨之熱”對(duì)熱證的定性已經(jīng)形成較為可信的論證。相信當(dāng)時(shí)集聚國醫(yī)精英的治療群體，對(duì)于結(jié)核等慢性疾病，以及體溫升高的熱癥還是有豐富經(jīng)驗(yàn)的，結(jié)論具有權(quán)威性、值得采信。

復(fù)習(xí)慈禧的醫(yī)案表明，盡管全年明確記載熱證的天數(shù)是201 天（56.94%），實(shí)際上，熱證是貫穿始終的主證，直至光緒八年才轉(zhuǎn)化為時(shí)斷時(shí)續(xù)。從上述趨勢圖也可以看到，慈禧光緒六年的熱證處于較輕水平，但因?qū)儆诔醢l(fā)，且以“串”“時(shí)冷時(shí)熱”為特征的“怪”癥，在舊時(shí)婦女壽命普遍偏短的情況下并不常見，故因思慮、憂郁影響了慈禧上朝理政。光緒六年十二月慈禧絕經(jīng)?？v觀其后的趨勢圖，熱勢漸增，二、三月后陡然跳升，此點(diǎn)也符合絕經(jīng)綜合征的“潮熱”常常發(fā)生或加重在絕經(jīng)后的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

關(guān)于絕經(jīng)熱證的稱謂，以及慈禧熱證與稱謂相關(guān)的定性分析，有必要在此加以梳理。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)期熱癥以“潮熱”稱謂，但從中醫(yī)角度潮熱與哄熱有所不同?！俺睙帷泵Q見于《金匱要略》《傷寒論》《溫病條辨》《醫(yī)林改錯(cuò)》等中醫(yī)古籍中，而“烘熱”一詞僅散記于“崩漏”、“汗證”、“不寐”、“健忘”、“臟躁”等病的論述中。實(shí)際上，兩者有所不同。近代研究認(rèn)為：潮熱是按時(shí)發(fā)熱或熱勢加重，如潮汐之有定時(shí)的癥狀[11]；而烘熱是無規(guī)律性的、陣發(fā)性發(fā)熱，且不伴人的體溫變化[12]。學(xué)者田珍[13]等主張絕經(jīng)期的熱癥應(yīng)以“烘熱”為主，更進(jìn)一步指出“更年期的烘熱癥狀常以局部特別是胸以上部位為主，且烘熱的發(fā)生常伴有面赤，進(jìn)而汗出、精神倦怠、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦！⒍Q心悸、失眠健忘、腰背酸痛、手足心熱等圍絕經(jīng)期系列癥狀。所以，圍絕經(jīng)期婦女的陣發(fā)性發(fā)熱之癥當(dāng)定義為烘熱而非潮熱?！?。本研究得出的結(jié)論，慈禧的熱癥所體現(xiàn)的是以“烘熱”為主的臨床特征，符合絕經(jīng)改變的中醫(yī)認(rèn)證。但也時(shí)有“潮熱”的情況發(fā)生，如“向來脊背發(fā)熱，每在膳后交申酉時(shí)較甚”，近似于“日晡潮熱”，每于午后發(fā)生的情況，雖然不是主要趨勢，但從“向來”這樣的用詞來看，也非偶然。

另外，值得注意的是光緒六年七月二十五日“潮熱也漸漸退”，這樣的記載，或許是國醫(yī)文獻(xiàn)中首次以“潮熱”這樣的用詞來描述絕經(jīng)熱證的改變。但我們確不能據(jù)此認(rèn)定慈禧為“潮熱”，而非“烘熱”。這里的“潮熱”只是對(duì)當(dāng)時(shí)慈禧熱證的一種籠統(tǒng)記載罷了，但巧合的是，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)發(fā)熱的中文名詞“潮熱”發(fā)生了偶合，也許就是一種天遂人愿吧。這也從另一個(gè)角度，反映了慈禧熱證的本質(zhì)特征，即，絕經(jīng)引發(fā)的熱證。