趙方，李艷青，蔡園園，高蕊，張意浦，曹琳果，王貴歌

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州）

0 引言

不孕癥是婦科常見病和多發(fā)病，現(xiàn)已將不孕癥與腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病列為21 世紀(jì)世界三大危害人類健康的疾病[1]。女性不孕癥病因復(fù)雜，主要包含子宮因素、排卵障礙、輸卵管因素、免疫因素等[2]。其中由輸卵管病變導(dǎo)致的不孕癥最為常見，約占女方因素的25%～35%[3-4]。隨著生活方式的開放及宮腔手術(shù)操作的增加，致使各項(xiàng)婦科炎性及宮內(nèi)感染的發(fā)生率不斷上升，這些炎性物質(zhì)會(huì)通過損壞輸卵管內(nèi)壁纖毛及平滑肌舒張功能、引起組織器官與輸卵管發(fā)生粘連、改變輸卵管液PH 值等致使不孕[5-7]。我們運(yùn)用通管消癥飲治療濕瘀互結(jié)型輸卵管炎性不孕癥，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月至2020年04月在本院婦科門診就診的90 例濕瘀互結(jié)型輸卵管炎性不孕患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組、對照組,兩組患者均為45 例。用單盲法觀察。兩組除治療方法不同外，其它條件均保持基本一致。對照組患者45 例，年齡平均為(30.31±5.03)歲，其中最小為23歲，最大為40 歲;病程在1.4～4年,平均(2.52±0.78)年。治療組患者45 例，年齡平均為(30.24±4.25)歲;病程1.2～4.3年,平均(2.65±0.81)年，其中最小為23 歲，最大為37 歲。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本試驗(yàn)已通過河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①參考《婦產(chǎn)科學(xué)》不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：女性有正常性生活且未避孕至少12 個(gè)月而未孕[8]。②不孕患者經(jīng)子宮輸卵管造影（HSG）顯示輸卵管通而不暢者且排除其他原因?qū)е抡呒纯稍\斷。輸卵管通暢度評(píng)價(jià)參考楊柯《臨床婦產(chǎn)科子宮輸卵管造影學(xué)》制定，其中Ⅰ～Ⅲ度為輸卵管阻塞;Ⅳ～Ⅴ度為輸卵管通而不暢;Ⅵ度為輸卵管通暢[9-10]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[11]的相關(guān)內(nèi)容擬定：濕瘀互結(jié)型主證為婚后1年未避孕未孕，下腹脹痛后刺痛，痛處固定，腰骶脹痛，帶下量多色淡黃。次癥為神疲乏力，經(jīng)期腹痛加重，月經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長，或見陰道不規(guī)則出血，小便黃，大便干燥或溏而不爽。舌質(zhì)淡紅或暗紅，或見邊尖瘀斑，苔白膩，脈沉弦或弦緊。主證必備，且具有其他次證任意1 項(xiàng)，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合西醫(yī)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②男性生殖功能正常；③接受本治療方案且治療后半年內(nèi)能夠隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①遺傳因素、內(nèi)分泌等其他原因?qū)е虏辉?；②生殖道急性炎癥期；③精神疾病患者；④生殖系統(tǒng)發(fā)育異常者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)κ褂盟幬铮ǖ夥鸫迹┻^敏者。

2 治療方法

治療組口服通管消癥飲。藥物組成：敗醬草、連翹、桃仁、丹參、赤芍、薏苡仁、茯苓、桂枝、黃芪、川牛膝、路路通、皂角刺、穿山甲（三九免煎顆粒沖劑）。囑患者分早晚兩次服用，日一劑。月經(jīng)期停服，月經(jīng)干凈后繼續(xù)服用。3月為一療程。對照組給以輸卵管通液術(shù)。通液藥物：慶大霉素8 萬U+地塞米松5mg+糜蛋白酶5mg+0.9%生理鹽水20mL，將藥物緩慢注入宮腔。月經(jīng)干凈后第3 天開始，隔一天通液一次，每月共3 次，3 個(gè)月為一療程。1 個(gè)療程后復(fù)查輸卵管通暢情況；治療期間囑患者注意避孕。

3 療效觀察與判定標(biāo)準(zhǔn)

3.1 療效觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后相關(guān)中醫(yī)證候總積分值；及治療1 個(gè)療程后輸卵管改善情況和治療結(jié)束后半年內(nèi)受孕情況。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候評(píng)分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]擬定，療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]擬定；輸卵管阻塞療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后患者輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管均通暢；有效：治療后患者輸卵管造影顯示輸卵管有一側(cè)通暢或阻塞程度較前減少；無效：治療后輸卵管阻塞無改變甚至加重[14]；妊娠療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定，治愈：治療后半年內(nèi)宮內(nèi)妊娠；未愈：治療后半年宮內(nèi)未妊娠[13]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分情況比較

兩組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性；兩組患者治療后中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

4.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療組中醫(yī)證候療效總有效率為88.9%，高于對照組66.7%（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

4.3 兩組患者治療后輸卵管療效情況比較

兩組患者輸卵管通暢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療后輸卵管療效情況[例(%)]

4.4 兩組患者妊娠率比較

治療組受孕率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者妊娠率情況

5 討論

現(xiàn)代研究表明，輸卵管參與攝取卵子，輸送卵子，還發(fā)揮精子獲能、卵子受精、受精卵發(fā)育和運(yùn)輸?shù)壬飳W(xué)效應(yīng)[15]。如果輸卵管通而不暢或者阻塞就可引起宮外孕或者不孕。臨床中根據(jù)輸卵管病變的部位、性質(zhì)及阻塞的程度多選用輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)等[16-17]。但這類操作多注重恢復(fù)輸卵管官腔的通暢[18]，未能及時(shí)消除輸卵管外炎性粘連，且術(shù)后抗炎治療不能在局部達(dá)到有效濃度，可能存在炎癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)缺乏對輸卵管功能的恢復(fù)，反而會(huì)升高異位妊娠的發(fā)生率[19-20]。中醫(yī)藥治療婦科疾病歷史悠長，特別對于本病的治療有顯著優(yōu)勢?！巴ü芟Y飲”作為治療輸卿管性不孕的經(jīng)驗(yàn)方，在長期臨床應(yīng)用中取得較好的療效。

現(xiàn)代研究表明炎癥類疾病多與中醫(yī)濕熱證[21]和瘀證[22]相對應(yīng)。我國名中醫(yī)褚玉霞教授認(rèn)為:本病多由于臟腑功能失調(diào)，攝生不慎、性生活不潔或產(chǎn)后、經(jīng)期感受濕濁熱毒等，濕濁蘊(yùn)結(jié)下焦，致使氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，濕瘀互結(jié)搏結(jié)胞宮，損傷沖任，致使胞脈阻滯而形成不孕。其中濕瘀互結(jié)是主要病機(jī)，病位在胞脈。受葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)說的影響，褚教授認(rèn)為治療輸卵管阻塞一病，須遵循“宿邪緩攻”，以求其本。遂重用活血化瘀之品，合化化痰軟堅(jiān)通絡(luò)之藥。加之該病纏綿難愈，久病傷正，久瘀化熱，制定標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施之法，以達(dá)行其瘀，清其熱，補(bǔ)其虛，通其絡(luò)之目的，遂以“祛瘀行滯，化濕通絡(luò)”為治療大法，并佐以清熱、補(bǔ)氣健脾。擬定以桃仁、丹參、赤芍、敗醬草、連翹、薏苡仁、茯苓、川牛膝、皂角刺、穿山甲、路路通、桂枝、黃芪等為基本方“通管消癥飲”的主要藥物。該方根據(jù)仲景的薏苡附子敗醬散和桂枝茯苓丸精心化載而來，方中敗醬草、連翹清熱化濕解毒。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)敗醬草具有較強(qiáng)的抗炎、抑菌、抗病毒的作用[23-24]。連翹可以通過影響體內(nèi)相關(guān)信號(hào)通路進(jìn)而影響酶的活性和相關(guān)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎作用[25]；赤芍、丹參、桃仁涼血活血，化瘀散結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究證明，活血化瘀類藥物可能通過促進(jìn)炎癥滲出物吸收及局部血液循環(huán)，降低炎癥區(qū)毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥滲出等，從而達(dá)到抗炎的作用。并且還可通過抑制膠原合成，促進(jìn)分解，使增生變性的結(jié)締組織吸收、轉(zhuǎn)等，來抑制組織異常增生[26]；茯苓、薏苡仁健脾滲濕利水，消補(bǔ)兼施。即可去已成之濕，又?jǐn)嗌抵础，F(xiàn)代藥理研究表明薏苡仁提取物對早期急性炎癥具有抑制作用[27]；黃芪扶正益氣，推行瘀滯之時(shí)，又防攻破之藥久用傷正；川牛膝活血補(bǔ)腎，引藥下行，直達(dá)病所；桂枝辛溫，溫經(jīng)絡(luò)，通血脈；穿山甲、皂角刺、路路通等以通為用，行氣通絡(luò)；穿山甲，性善走竄，性專行散，可通上達(dá)下，能行血分，破瘀散結(jié)，搜剔經(jīng)絡(luò)。醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其：“氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”；諸藥相合，補(bǔ)不留瘀，攻不傷正，使瘀消結(jié)散，熱清濕化，胞脈通暢，精卵結(jié)合，珠胎乃結(jié)[28]。

本臨床研究表明，兩組患者治療1 個(gè)療程后，治療組患者的中醫(yī)證候療效、輸卵管通暢率、妊娠率均明顯高于采用輸卵管通液術(shù)的對照組，且未見明顯毒副作用，提示通管消癥飲治療濕瘀互結(jié)型輸卵管炎性不孕綜合療效顯著，值得臨床推廣。