周嚴(yán)

（宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷）

0 引言

在長(zhǎng)期、持續(xù)接受靜脈治療的過(guò)程中，如化療、連續(xù)輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，需要建立長(zhǎng)期、可靠的中心靜脈通道，可以選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的方式。經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的過(guò)程中，將閉合輸液裝置植入患者體內(nèi)，成為安全、可靠的生命通道[1]。為了保障植入輸液港過(guò)程的安全性、長(zhǎng)期穩(wěn)定使用，在實(shí)施經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入操作的過(guò)程中，需要提高各項(xiàng)操作的精細(xì)化程度，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生和并發(fā)癥的出現(xiàn)。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)結(jié)合體外測(cè)量法的應(yīng)用，可以更加準(zhǔn)確進(jìn)行導(dǎo)管尖端的定位，進(jìn)而提高置管質(zhì)量，為靜脈治療工作的開(kāi)展提供安全保障[2]。本研究選取2018年4月至2019年6月期間于我院接受輸液港植入術(shù)的92 例患者作為研究對(duì)象，探討腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)結(jié)合體外測(cè)量法在置管操作中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象為2018年4月至2019年6月期間于我院接受輸液港植入術(shù)的92 例患者，行分組對(duì)照研究（觀察組和對(duì)照組各46 例）。觀察組中，男/女=24/22，年齡范圍25～69歲，平均年齡（43.18±5.64）歲。對(duì)照組中，男/女=27/19，年齡范圍23～70 歲，平均年齡（42.97±5.45）歲?；举Y料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 材料與儀器

美國(guó)巴德公司的植入式靜脈輸液港套件，血管專用超聲儀，心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞 iPM10)，無(wú)菌心電引導(dǎo)導(dǎo)線（兩端配置鱷魚(yú)夾）。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組（常規(guī)操作）

應(yīng)用GE LOGIQ P7 超聲診斷儀，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)于頸內(nèi)靜脈進(jìn)行檢查，評(píng)估血管的具體情況，確定穿刺點(diǎn)。估測(cè)導(dǎo)管的體表長(zhǎng)度，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)反折至第3 肋間隙的距離?；颊呷∑脚P位（肩下墊上軟枕，頭部處于低位），根據(jù)穿刺方向，將患者的頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，清潔和消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚。行局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)超聲引導(dǎo)，實(shí)施穿刺，并置入穿刺導(dǎo)絲。在穿刺點(diǎn)位置，作1cm 左右切口（橫向），沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘。退出導(dǎo)絲后，再將導(dǎo)管置入上腔靜脈。在鎖骨下2 橫指位置，行局部浸潤(rùn)麻醉，作3cm 切口（橫向），進(jìn)行皮下組織分離。根據(jù)輸液港體大小，制作合適大小的囊袋，作皮下隧道，用導(dǎo)管連接注射基座，并予以固定。經(jīng)過(guò)抽吸測(cè)試、滲漏檢測(cè)后，在囊袋中放入注射基座，檢查出血情況。止血后進(jìn)行縫合，進(jìn)而完成置管。

1.3.2 觀察組

（1）記錄體表心電圖：患者平躺操作臺(tái)，助手將心電監(jiān)護(hù)儀3 個(gè)心電電極片分別貼于左側(cè)鎖骨下（LA）、 右側(cè)鎖骨下（RA）和左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣（LL）體表皮膚，將心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)，觀察P 波形態(tài)。（2）選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為置管靜脈血管，實(shí)施輸液港植入操作?；颊呷∑脚P位，確定穿刺點(diǎn)，估測(cè)導(dǎo)管的體表長(zhǎng)度，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右胸鎖關(guān)節(jié)反折至第3 肋間隙的距離。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺、置管等操作，導(dǎo)管置入達(dá)穿測(cè)點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度時(shí)，導(dǎo)管末端與肝素帽連接，插入注射器（20mL 規(guī)格，裝有生理鹽水），回抽注射器，根據(jù)見(jiàn)回血情況，確定在血管內(nèi)。取下RA 導(dǎo)聯(lián)，無(wú)菌鱷魚(yú)夾心電連接線一端夾住針頭金屬處，另一端連接心電監(jiān)護(hù)儀，送導(dǎo)管觀察心電圖Ⅱ?qū)?lián)P 波的變化，以及P 波與QRS 波的關(guān)系。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P 波開(kāi)始高尖，到達(dá)CAJ 時(shí)達(dá)到最高峰，進(jìn)入右心房則出現(xiàn)負(fù)向P 波。記錄P 波開(kāi)始高尖時(shí)導(dǎo)管植入長(zhǎng)度，如體表測(cè)量與心電定位測(cè)量一致，為導(dǎo)管最終長(zhǎng)度；如體表測(cè)量較心電定位測(cè)量相差2cm 以下，以心電定位為準(zhǔn)；如體表測(cè)量較心電定位測(cè)量相差2cm 以上，則取兩者相差數(shù)據(jù)的中間值。完成上述操作后，在囊袋中放入注射基座，檢查出血情況。止血后進(jìn)行縫合，進(jìn)而完成置管。

兩組患者完成置管后，需要通過(guò)X 射線檢查，確認(rèn)管尖端位置是否到位，評(píng)價(jià)腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，應(yīng)用（±s）和（%）進(jìn)行計(jì)量和計(jì)數(shù)，由t值和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的置管情況

經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的過(guò)程中，對(duì)比應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行操作（觀察組）和常規(guī)操作（對(duì)照組）對(duì)于一次性置管成功以及置管后導(dǎo)管尖端位置到位的影響，觀察組的置管情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)于表1。

表1 兩組患者的置管情況觀察[n（%）]

2.2 兩組患者的操作時(shí)間、置管深度

經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的過(guò)程中，對(duì)比應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行操作（觀察組）和常規(guī)操作（對(duì)照組）過(guò)程中的操作時(shí)間與置管深度，見(jiàn)于表2。

表2 兩組患者的操作時(shí)間、置管深度對(duì)比（±s）

表2 兩組患者的操作時(shí)間、置管深度對(duì)比（±s）

組別 操作時(shí)間（min） 置管深度（cm）觀察組（n=46） 12.10±1.15 13.69±1.19對(duì)照組（n=46） 13.54±1.03 14.43±0.98 t 值 6.326 3.256 P 值 ＜0.05

3 討論

經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港，是為了建立一個(gè)安全、穩(wěn)定的靜脈通道，為長(zhǎng)期的靜脈治療提供支持[3]。將閉合輸液裝置完全植入患者體內(nèi)，無(wú)需反復(fù)進(jìn)行穿刺，減輕患者的痛苦，同時(shí)方便進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)性的靜脈治療操作[4]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港，能夠?qū)?dǎo)管置入上腔靜脈，并埋植于皮下，不會(huì)外露在體外，更加隱蔽和安全[5]。輸液港的長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中，感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，能夠?yàn)殚L(zhǎng)期靜脈治療提供安全、穩(wěn)定的條件。置管期間，患者可以正常進(jìn)行日常生活活動(dòng)，輸液港的日常維護(hù)也較為簡(jiǎn)單、便捷。在輸液過(guò)程中，可以減輕患者的痛苦[6]。

在實(shí)施輸液港植入操作的過(guò)程中，提高操作的精細(xì)化程度，精準(zhǔn)導(dǎo)管置入深度，可以進(jìn)一步提升置管質(zhì)量，確保輸液港安全穩(wěn)定的使用。在輸液港植入操作的過(guò)程中，一般采用超聲引導(dǎo)的方式，進(jìn)行穿刺、置管，但是對(duì)于置管深度的控制不夠精準(zhǔn)，容易出現(xiàn)置管后導(dǎo)管尖端異位的情況，會(huì)在一定程度上影響輸液港的使用效果，增加靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn)性[7]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的過(guò)程中，應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)結(jié)合體外測(cè)量，可以對(duì)置管深度進(jìn)行更為精準(zhǔn)的控制。利用腔內(nèi)心電圖的變化，根據(jù)特征性P 波，判斷導(dǎo)管是否為位于上腔靜脈內(nèi)，并精準(zhǔn)的進(jìn)行定位，結(jié)合體外測(cè)量長(zhǎng)度以此為參考，調(diào)整置管操作，保障導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性[8]。

本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的過(guò)程中，應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)結(jié)合體外測(cè)量法進(jìn)行操作的觀察組患者一次性置管成功率為100%，置管后導(dǎo)管尖端位置到位率為97.83%，顯著高于應(yīng)用常規(guī)操作的對(duì)照組。與此同時(shí)，觀察組的操作時(shí)間更短，置管深度更低。綜上所述，應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)結(jié)合體外測(cè)量法進(jìn)行經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港操作，可以有效保障置管操作的精準(zhǔn)度，提高置管質(zhì)量，進(jìn)而保障輸液港的安全、穩(wěn)定使用。