陳莉莉，田麗檳，明小瓊

（華潤武鋼總醫(yī)院婦科，湖北 武漢）

0 引言

子宮肌瘤（uterine myoma,fibroid）是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成[1]。臨床癥狀有：月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹部包塊、白帶增多、壓迫癥狀等。子宮肌瘤增大，有明顯臨床癥狀、影響生活質(zhì)量，則有明確手術(shù)指征。手術(shù)方式有子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)，手術(shù)路徑有：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。隨著生活水平的不斷提高及醫(yī)療水平的不斷進步，更多的女性開始對生殖內(nèi)分泌健康產(chǎn)生重視，希望保證治療療效的同時保留生育能力。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)不僅療效顯著，還具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，切口美觀，以及能夠保留生于能力等特點，得到了廣泛的認可及應用[2]。然而，腹腔鏡下縫合止血是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的主要難題之一，本文探討了雙層縫合法在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者90 例，采用編號隨機分組法分為觀察組（雙層縫合法）和對照組（包餃子縫合法）兩組，每組45 例，年齡25-53 歲,平均（36.16±5.38）歲。

1.2 納入標準

90 例患者可有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、下腹部包塊、白帶增多、壓迫癥狀等。并且90 例患者均行超聲或MRI 檢查確診子宮肌瘤。術(shù)前均行陰道三維超聲明確子宮肌瘤大小、數(shù)目、位置；均行宮頸細胞學檢查、宮頸HPV 檢測，排除子宮頸的惡性病變；對于有陰道不規(guī)則出血、子宮內(nèi)膜增厚者行子宮內(nèi)膜活檢，排除子宮內(nèi)膜的惡性病變。排除標準：伴有子宮肌瘤惡變或高血壓病、冠心病等慢性心功能不全的患者；伴有嚴重心肝腎功能不全的患者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；有凝血功能不全且伴有手術(shù)禁忌癥的患者。兩組患者在年齡、孕次、子宮肌瘤的數(shù)量、位置，差異不明顯，具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

1.3 方法

⑴子宮肌瘤剔除術(shù)

兩組患者行子宮肌瘤剔除術(shù)，方法相同，且由同一組手術(shù)醫(yī)生操作，具體手術(shù)方法如下：患者進入手術(shù)間后平臥于手術(shù)臺上，取膀胱截石位。麻醉師行氣管插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管。經(jīng)臍孔上緣切開皮膚，置入氣腹針，建立氣腹，保持腹腔壓力13mmhg，置入1Omm 的穿刺器，放置觀察鏡，采用頭低臀高位，取右側(cè)髂前上棘與臍孔連線的外1/3 處置入12mm 的穿刺器，左側(cè)髂前上棘與臍孔連線的外1/3 處與肚臍左側(cè)6cm 處分別置入5mm 的穿刺器，全面探測盆腔、上腹部臟器。充分暴露子宮及子宮肌瘤，了解子宮肌瘤位置、大小、形態(tài)。于子宮肌瘤與子宮體的分界處的子宮肌層內(nèi)注入垂體后葉素6U 促進子宮血管收縮，子宮漿膜層注入垂體后葉素的穿刺點使用雙極電凝止血。注射過程中觀察患者血壓、心率情況，注射后可見子宮體顏色變白，取子宮肌瘤表面最隆起處使用電鉤打開子宮肌瘤處的漿膜層，深達肌瘤包膜層，切口的方向選擇（前壁多取縱形切口或斜行切口，后壁多取橫切口）方便子宮肌瘤剔除后縫合子宮肌層。使用大抓鉗牽引子宮肌瘤瘤體，然后使用彎分離鉗分離包膜和子宮肌瘤流體，于包膜內(nèi)完整剔除肌瘤。

⑵子宮肌層的縫合

觀察組采用雙層縫合法：采用1-0 微喬線縫合，先于子宮肌層創(chuàng)面基底部行內(nèi)8 字縫合(2-3 個內(nèi)8 字)，關閉瘤腔，降低創(chuàng)面2 側(cè)的張力，再使用連續(xù)鎖邊的方法縫合子宮創(chuàng)面的漿肌層（鎖邊收緊縫線時，切緣對合整齊，可壓迫止血且美觀）。

對照組采用包餃子縫合法：使用1-0 微喬線運用包餃子式的方法縫合，一側(cè)漿肌層進針，同側(cè)出針，在對側(cè)靠近切口邊緣處進針，遠側(cè)出針，待縫至角部時，連續(xù)回縫至起點，通過縫線將子宮漿肌層創(chuàng)面包裹于縫線內(nèi)。

⑶標本的處理

兩種縫合方法縫合結(jié)束后，均檢查創(chuàng)面無活動性出血，將子宮肌瘤放置一次性手套內(nèi)或一次性置物袋內(nèi)，使用組織粉碎器將肌瘤旋切成條索狀取出標本（降低寄生瘤的發(fā)生），并送病理檢查，術(shù)后病理檢查均提示：子宮平滑肌瘤。

1.4 觀察指標

記錄并觀察觀察組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學資料意義。

2 結(jié)果

通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)中指標、住院時間情況明顯比對照組患者的指標少，兩組均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。詳情見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中、住院時間指標對比

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在臨床診療廣泛開展，然而手術(shù)出血是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的主要問題。腹腔鏡手術(shù)出血主要原因為子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌瘤的血管開放。因此解決此問題在于促進子宮收縮藥物的使用及手術(shù)中子宮肌層的縫合（包括縫合技巧的及縫合的時間）。臨床上促進子宮收縮的藥物使用較為成熟，如：縮宮素、垂體后葉素、麥角新堿、卡孕栓、米索前列醇等。然而腹腔鏡下縫合止血是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的難點之一，合適的縫合應該是減少術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)面出血的主要手段，也是本次研究的主要問題。

腹腔鏡下子宮創(chuàng)面的縫合是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的主要難點之一。已有多位學者研究了如何在腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中進行簡單有效的縫合[3]。近年來，臨床上也有倒刺線的使用，可以避免出現(xiàn)打結(jié)困難及部分拉線的問題，可降低手術(shù)縫合的難度。并且術(shù)中減少術(shù)后并發(fā)癥、盆腔臟器粘連、術(shù)后粘連的關鍵在于手術(shù)創(chuàng)面的縫合。所以縫合方法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中具有非常重要的意義。

間斷縫合在術(shù)中能夠有效的止血及使切口對合整齊。連續(xù)縫合能使縫線保持適度的張力，有效避免雪中的形成。雙層縫合法：采用1-0 微喬線縫合，先于子宮肌層創(chuàng)面基底部行內(nèi)8 字縫合(2-3 個內(nèi)8 字)，關閉瘤腔，降低創(chuàng)面2 側(cè)的張力，再使用連續(xù)鎖邊的方法縫合子宮創(chuàng)面的漿肌層（鎖邊收緊縫線時，切緣對合整齊，可壓迫止血且美觀）。這樣可以將間斷縫合和連續(xù)縫合完美的結(jié)合在一起，可以使子宮切口達到最佳的愈合狀態(tài)。

包餃子縫合法：使用1-0 微喬線運用包餃子式的方法縫合，一側(cè)漿肌層進針，同側(cè)出針，在對側(cè)靠近切口邊緣處進針，遠側(cè)出針，待縫至角部時，連續(xù)回縫至起點，通過縫線將子宮漿肌層創(chuàng)面包裹于縫線內(nèi)。本次研究中發(fā)現(xiàn)，“包餃子”式縫合方法，容易出現(xiàn)死腔關閉不到位，且單側(cè)進針，單側(cè)出針，然后過渡至對側(cè)，如垂直褥式縫合，靠兩側(cè)組織的漿肌層縫合、壓迫對合、止血，子宮創(chuàng)面切緣對合欠佳。

在我科使用雙層縫合法縫合子宮創(chuàng)面，首先使用2-3 個內(nèi)8 字縫合，關閉死腔，若流體較大，出現(xiàn)創(chuàng)面大，縫合張力大時，可內(nèi)8 字縫合2 層，盡量讓子宮創(chuàng)面處于最佳對合、低張力狀態(tài)。然后連續(xù)鎖邊縫合漿肌層，可以將切口邊緣很好的對合整齊，且通過鎖邊可以壓迫子宮切緣倆側(cè)縱行的血管，起到較好的止血效果。通過2 組對比，觀察組患者的術(shù)中指標情況要明顯比對照組患者的術(shù)中指標好，主要原因：（1）第一層行內(nèi)8 字縫合子宮創(chuàng)面基底部，可以關閉死腔，盡量讓子宮創(chuàng)面處于最佳對合、低張力狀態(tài)，然后使用連續(xù)鎖邊縫合，可以減少打結(jié)及第二層的張力，并且可以讓子宮創(chuàng)面的漿肌層對合整齊，有利于切口的愈合。（2）子宮肌層血管的分布為三層，通常為外橫內(nèi)縱中交叉，我們采用，分層縫合的方法，第一層關閉死腔，減少內(nèi)層血腫的形成，可讓內(nèi)層止血；第二層連續(xù)鎖邊縫合可以將子宮切口對合整齊，可以減少瘢痕的形成，也可降低妊娠子宮破裂的風險；鎖邊縫線拉緊可以捆扎住肌層的血管，獲得滿意的止血效果。結(jié)合上述所述，雙層縫合法能有效止血、可讓子宮切口處于最佳愈合狀態(tài)，該種縫合方式可在臨床推廣，特別適用于有生育要求的女性。