李亮

（運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院骨科， 山西 運(yùn)城）

0 引言

胸腰椎骨折是導(dǎo)致成年人致畸主要因素，造成胸腰椎骨折的因素有高空墜落、車禍，胸腰椎骨折需及時(shí)有效進(jìn)行治療，否則會(huì)造成嚴(yán)重影響[1]。對于胸腰椎骨折治療來說最佳方式為椎弓根內(nèi)固定術(shù)，以往臨床多使用后正中入路，在進(jìn)行手術(shù)治療過程中為了使術(shù)野更為清晰需要大范圍的牽拉、剝離椎旁肌肉，這就導(dǎo)致椎旁肌肉受到了不同程度傷害，并不利于術(shù)后康復(fù)，為了更好的讓胸腰椎骨折康復(fù)醫(yī)學(xué)一直在不斷研究，通過不斷實(shí)踐發(fā)現(xiàn)椎旁肌間隙入路對椎旁肌造成傷害較輕，且患者術(shù)后預(yù)后效果較好，因此被廣泛應(yīng)用在臨床中。下文旨在分析經(jīng)皮微創(chuàng)與椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料

取2018年10月至2019年10月在我院治療胸腰椎骨折患者視為本次研究對象，按照計(jì)算機(jī)分組法將66 例患者分為兩組，一組命名為A 組，一組命名為B 組。A 組中，男性20例，女性13 例，年齡自34 歲到56 歲間，平均（45.0±3.6）歲；B 組中，男性19 例，女性14 例，年齡自34 歲到55 歲間，平均（44.5±3.4）歲。將以上數(shù)據(jù)資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行對比，結(jié)果顯示無差異P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 A 組

治療方案為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：麻醉方式為全麻，麻醉藥物生效后協(xié)助患者采取俯臥位，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行透視，對傷椎上、下椎椎弓中心進(jìn)行定位，并將其作為螺釘置入點(diǎn)，并做好標(biāo)記。4 枚定位針分別取相對應(yīng)位置以向內(nèi)10～15°傾斜角平行終板穿刺進(jìn)入椎弓根投影外上緣位置，沿定位針縱向切開皮膚約2cm，在橫突與關(guān)節(jié)突交點(diǎn)處置入PAK 針。通過側(cè)位X 射線及透視將PAK 針穿刺入椎弓根，使其到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，然后將PAK 針內(nèi)芯拔出來，插入導(dǎo)絲，將PAK 針管取出來，并將擴(kuò)張器置入其中，經(jīng)小至大逐級進(jìn)行擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)與X 射線機(jī)把椎弓根螺釘旋入椎體，取出導(dǎo)絲，確保內(nèi)固定位置理想。另外三枚椎弓根螺釘置入方式與以上操縱方法相同、椎弓根螺釘置入之后，于兩側(cè)經(jīng)皮膚安放預(yù)彎鈦棒，撐開復(fù)位較好時(shí)擰緊螺帽予以固定，縫合傷口、包扎、結(jié)束治療。

1.2.2 B 組

治療方案為后路椎旁肌間隙性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)：麻醉方式為全麻，麻醉藥物生效后協(xié)助患者采取俯臥位，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)明確傷椎節(jié)段與位置，將傷椎作為中心并做后正中切口，約8cm，并將其逐層切開，從棘突兩側(cè)旁開1.5cm 做切口，將腰背筋膜切開，采用鈍性方式對多裂肌、最長肌間隙進(jìn)行分離，使橫突根部與關(guān)節(jié)突暴露出來，將4 枚椎弓根螺釘置入傷椎上下相鄰的節(jié)段兩側(cè)椎弓根，然后把兩枚椎弓根螺釘置入骨折椎椎弓根，確認(rèn)置入良好之后安裝好連接棒，同時(shí)撐開連接桿進(jìn)行復(fù)位，椎體高度恢復(fù)滿意之后將螺釘帽鎖緊，逐層縫合切口、包扎、結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比不同小組患者有關(guān)手術(shù)指標(biāo)。②治療6 個(gè)月后比較不同小組相關(guān)治療指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同小組患者有關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比

A 組與B 組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)比較數(shù)據(jù)差異有意義P＜0.05。具體見表1。

表1 不同小組患者有關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

表1 不同小組患者有關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

分組 切口長度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 透視次數(shù)（次）A 組（n=33） 1.6±0.4 116.6±9.6 27.6±2.5 7.7±0.9 B 組（n=33） 9.3±1.0 67.2±7.3 189.3±12.7 3.2±0.8 t 31.927 18.318 55.868 16.712 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 治療后不同小組相關(guān)治療指標(biāo)對比

A 組與B 組患者治療前與治療后傷椎矢狀面指數(shù)、Cobb角、VAS 評分、ODI 評分比較無差異P＞0.05；治療后A 組與B組患者傷椎矢狀面指數(shù)、Cobb 角、VAS 評分、ODI 評分改善均優(yōu)于治療前，數(shù)據(jù)差異有意義P＜0.05。具體見表2。

表2 治療后不同小組相關(guān)治療指標(biāo)對比(±s)

表2 治療后不同小組相關(guān)治療指標(biāo)對比(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，t=4.000、22.370、19.585、60.354；與治療前比較，#P＜0.05，t=5.656、20.964、18.203、65.938。

分組 傷椎矢狀面指數(shù) Cobb 角（°） VAS（分） ODI（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n=33） 0.5±0.2 0.9±0.4* 17.5±1.8 7.2±1.0* 8.0±1.3 1.9±0.5* 43.1±2.8 3.8±0.8*B 組（n=33） 0.4±0.1 0.8±0.3# 18.0±2.0 7.3±1.1# 8.2±1.4 2.0±0.6# 42.8±2.6 3.1±0.7#t 2.000 0.894 0.831 0.300 0.468 0.572 0.351 2.944 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

在外傷中胸腰椎骨折是較為常見的，胸腰椎骨折會(huì)合并完全或不完全性脊髓損傷，經(jīng)手術(shù)治療可充分減壓，不僅有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，更矯正了畸形，減輕患者痛苦，通過重建脊柱穩(wěn)定性與生理曲度，提高患者生活質(zhì)量[2]。

胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢為安全性高、操作簡單等，是胸腰椎骨折常規(guī)治療方案。通過椎弓根釘內(nèi)固定在提供三維矯形復(fù)位同時(shí)也使三柱更為穩(wěn)固，脊柱生理曲度恢復(fù)較好，提高了治療效果[3]。經(jīng)椎旁肌間隙入路不必對椎旁肌肉進(jìn)行剝離，保護(hù)了棘間韌帶完整性，保證了脊柱穩(wěn)定性。椎弓根螺釘有著對血供傷害小、固定好、愈合快等特點(diǎn)，術(shù)后患者可盡早下地做康復(fù)鍛煉，更利于骨折愈合；醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展致使微創(chuàng)深入人心，被廣泛應(yīng)用到臨床中，微創(chuàng)技術(shù)避免了大范圍剝離椎旁肌肉，應(yīng)用在胸腰椎骨折中有著術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[4]。

結(jié)合研究結(jié)果看，經(jīng)皮微創(chuàng)與椎旁肌間隙入路治療椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸椎骨折的傷椎矢狀面指數(shù)、Cobb 角、VAS 評分、ODI 評分指標(biāo)比較并沒有太大差異，但是切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)卻有著明顯差異。也就是說這兩種手術(shù)治療方式均可重建骨折椎體高度、糾正后凸畸形、緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)，因經(jīng)皮椎弓根螺釘或肌間隙入路內(nèi)固定避免了腰骶肌肉剝離，所以造成傷害小，且手術(shù)出血量少。肌纖維與脊神經(jīng)背側(cè)肢受傷害較小，內(nèi)固定之后腰背肌肌力可有效恢復(fù)，脊柱穩(wěn)定性因破壞較輕，所以脊柱高度恢復(fù)較佳。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)定位體表時(shí)，需要經(jīng)PAK 針經(jīng)探測橫突與關(guān)節(jié)突關(guān)系確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，更需要在X 射線調(diào)整并確定進(jìn)針點(diǎn)，確認(rèn)無誤之后才能進(jìn)針，因此增加了手術(shù)時(shí)間與透視次數(shù)[5]。后路椎旁肌間隙在直視下置釘，因此所需手術(shù)時(shí)間較短。

經(jīng)此研究有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)前做好評估工作，以確定骨折程度等，明確患者是否符合性椎旁肌間隙入路；②手術(shù)之前準(zhǔn)確進(jìn)行定位，盡量減少對椎旁肌肉與腰神經(jīng)后支造成不必要傷害；③進(jìn)入肌間隙之后，使用手指觸摸的方式找出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使用電刀進(jìn)行小范圍的顯露，明確進(jìn)釘點(diǎn)；④進(jìn)釘點(diǎn)靠外，且保護(hù)好關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；⑤結(jié)束手術(shù)治療在關(guān)閉切口時(shí)，皮下組織與筋膜層縫合在一起，避免術(shù)后出現(xiàn)死腔現(xiàn)象；⑥術(shù)后不僅要使用非甾體抗炎類藥物，更要積極做功能鍛煉。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)與椎旁肌間隙入路治療椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折均有著較好效果，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適治療方案，以提高治療效果。