付拴虎，伍亮，盧大漢，谷金，覃海飚

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，生活質(zhì)量的顯著提高，老齡化人群逐漸增多，好發(fā)于老年人的骨質(zhì)疏松壓縮性椎體骨折(osteoporosis vertebral compression fracture,OVCF) 常常困擾著患者的身心健康，由于該病會(huì)出現(xiàn)胸腰背部疼痛、翻身轉(zhuǎn)側(cè)等體位改變時(shí)加重、活動(dòng)受限等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響。OVCF 患者通過保守治療或PVP 治療后均可達(dá)到緩解臨床癥狀的目的，然而在臨床上我們發(fā)現(xiàn)部分OVCF 患者在保守治療后，臨床癥狀未見改善，并有逐漸加重的趨勢(shì)，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)后發(fā)現(xiàn)傷椎未達(dá)到愈合，有甚者傷椎出現(xiàn)真空裂隙、囊性液、骨壞死等改變[1,2]，即稱之為Kümmell病。結(jié)合相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Kümmell 病經(jīng)保守治療無法達(dá)到骨折愈合或緩解癥狀的目的[3]，PVP 治療具有創(chuàng)傷小、用時(shí)短、安全性高、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，是我科目前治療Kümmell 病的首要選擇治療方式，現(xiàn)將有關(guān)研究匯報(bào)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本文主要收集在我科行PVP 治療Kümmell 病的62 例患者，術(shù)前均行胸腰椎DR、QCT、CT 及MRI 檢查，其中男28例，女34 例，年齡52-82 歲，平均（70.06±8.51）歲。原發(fā)傷椎總數(shù)68 個(gè)，包括胸椎31 個(gè)，腰椎37 個(gè)。隨訪時(shí)間最短12個(gè)月、最長(zhǎng)32 個(gè)月，平均隨訪（18.15±4.68）個(gè)月。手術(shù)實(shí)施者是本文第二、五作者完成，余作者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 治療方法

患者取俯臥位，通過C 形臂線機(jī)透視確定病椎，并標(biāo)記其椎弓根的體表投影，常規(guī)消毒鋪無菌巾，局部浸潤(rùn)麻醉。通過正位透視，將帶芯穿刺針置于椎弓根影的外上緣( 通常左側(cè)在10 點(diǎn)鐘、右側(cè)在2 點(diǎn)鐘位置)。將C 形臂線機(jī)調(diào)至側(cè)位，于側(cè)位透視監(jiān)視下繼續(xù)沿椎弓根方向鉆入，當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體后緣時(shí)，正位顯示針尖應(yīng)位于椎弓根投影內(nèi)側(cè)壁，抽出針芯，按序沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方1cm 處，將實(shí)心鉆放入工作套管后，用手指的力量順時(shí)針緩緩鉆入椎體，當(dāng)感覺阻力過大不能進(jìn)入時(shí)可用手柄將其旋入，當(dāng)鉆頭尖端到達(dá)椎體前緣皮質(zhì)的后方1cm 時(shí)采用與鉆入時(shí)相同的旋轉(zhuǎn)方向邊旋邊取出實(shí)心鉆。調(diào)配丙烯酸樹脂骨水泥，并注入骨水泥推桿中，當(dāng)骨水泥呈漿糊樣的拉絲狀時(shí)將骨水泥推桿放入工作套管內(nèi)，向椎體注入骨水泥，在持續(xù)線監(jiān)視下將骨水泥推注入椎體，由椎體前部逐漸向后部推注，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥靠近椎體后壁時(shí)即停止骨水泥注入，骨水泥完全固化后退出管道。所有患者首先考慮雙側(cè)穿刺，如果術(shù)中穿刺時(shí)，其中一側(cè)穿刺不理想，可改用單側(cè)穿刺[4-6]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12-24h 內(nèi)鼓勵(lì)患者戴腰圍下地活動(dòng)；術(shù)后3 天內(nèi)常規(guī)行X 射線片及CT 檢查，觀察椎體內(nèi)骨水泥充盈、滲漏情況。并囑患者堅(jiān)持行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后采用抗骨質(zhì)疏松強(qiáng)化治療半年：肌注依降鈣素注射液20U，1 次/周；口服碳酸鈣維D 咀嚼片800mg，1 次/d；口服阿法骨化醇軟膠囊0.5g，1 次/d；晨起空腹口服阿侖膦酸鈉片10mg，1 次/d（下床活動(dòng)后）。然后采用常規(guī)治療：口服碳酸鈣維D 咀嚼片800mg，1 次/d；口服阿法骨化醇軟膠囊0.5g，1 次/d；晨起空腹口服阿侖膦酸鈉片10mg，1 次/d[4-6]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、發(fā)病部位、骨水泥量、骨水泥滲漏部位情況，同時(shí)記錄椎體后凸角（Cobb）、治療前后VAS 及ODI評(píng)分、傷椎椎體高度并進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)分析，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

納入研究的62 例患者均成功實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查DR、CT 片提示共有2 例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏（1 例椎間隙滲漏，1 例椎體周圍滲漏），并未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀及其它不適癥狀；有3 例患者出現(xiàn)再骨折情況，經(jīng)再次行椎體成形術(shù)治療后癥狀緩解。隨訪過程中所有患者未見其它相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)后傷椎椎體高度、椎體后凸角與手術(shù)前相比較，提示差異無顯著性（P＞0.05）；治療后VAS、ODI 評(píng)分與術(shù)前相比較，提示差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術(shù)治療前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況

3 討論

隨著老齡化群體的不斷增多，OVCF 患者在臨床上比較常見，以往大多數(shù)采用系統(tǒng)的保守治療可以緩解臨床癥狀，然在保守治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者原有癥狀有加重趨勢(shì)及進(jìn)行性后凸畸形改變，影像學(xué)上多表現(xiàn)為傷椎進(jìn)行性塌陷及傷椎裂隙征改變（intravertebralvacuumcleft,IVC），該情況最早由德國(guó)外科醫(yī)師Herman Kümmell 發(fā)現(xiàn)，Kümmell 病由此而來。近年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Kümmell 病在OVCF 患者中發(fā)生的機(jī)率為7%-37%[7]，嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量。但有關(guān)Kümmell 病的發(fā)病機(jī)制，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍存在較多爭(zhēng)議，結(jié)合多數(shù)學(xué)者[8-11]的研究觀點(diǎn)認(rèn)為：生理性或病理性因素致椎體缺血性壞死、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成、椎體骨折不愈合、鄰近椎間盤積氣、骨生物力學(xué)改變或骨質(zhì)疏松等情況的發(fā)生，是誘發(fā)Kümmell 病的危險(xiǎn)因素。

Kümmell 病發(fā)生機(jī)制：Kim 等[8]研究表明患者發(fā)生脊柱骨折后，傷椎內(nèi)血管部分?jǐn)嗔?，局部形成血腫，影響到微循環(huán)對(duì)血液及礦物質(zhì)的吸收，致使內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生改變-缺血壞死、吸收，局部形成IVC 改變。Matzaroglou 等[9]認(rèn)為反復(fù)負(fù)重情況下，致使脊柱生物力學(xué)改變，傷椎椎體愈合受阻，間接形成假關(guān)節(jié)，是導(dǎo)致Kümmell 病發(fā)生的病因。Legrand等[10]通過對(duì)108 名男性進(jìn)行骨密度的研究后發(fā)現(xiàn)，骨小梁微體系結(jié)構(gòu)發(fā)生改變加重骨質(zhì)疏松進(jìn)展，是主要和獨(dú)立誘發(fā)脆性骨折發(fā)生，由于局部區(qū)域愈合不良演變成Kümmell 病。Nieuwenhuijse 等[11]通過對(duì)102 例OVCF 患者行PVP 治療，回顧性分析時(shí)有15 例患者影像學(xué)提示有IVC 改變，其中有5例IVC 改變的傷椎局部與相鄰的椎間盤內(nèi)積氣相通，故認(rèn)為IVC 的形成與椎間盤內(nèi)積氣有關(guān)。綜上所訴，影像學(xué)上IVC改變可以證實(shí)是Kümmell 病一種典型非特異性特征，Yu 等[2]通過對(duì)112 例椎體壞死骨患者行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，IVC 改變的傷椎內(nèi)常含有積氣或積液現(xiàn)象，積氣現(xiàn)象所占比例為39.7%，積液現(xiàn)象所占比例為38.8%；同時(shí)Li 等[1]研究中發(fā)現(xiàn)MRI 上傷椎存在雙線征信號(hào)時(shí)，考慮傷椎不能有效愈合，提示會(huì)進(jìn)一步演變成IVC 改變，繼發(fā)Kümmell 病的發(fā)生。

Kümmell 病治療方法：綜合國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的研究證實(shí)，PVP 和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)逐漸被應(yīng)用于臨床治療Kümmell 病，因兩者具有創(chuàng)傷性小、安全性高、臨床療效顯著、用時(shí)短、出血量少等優(yōu)勢(shì)，被臨床骨科醫(yī)生所青睞。Sun 等[12]回顧性分析156例OVCF 患者，根據(jù)影像學(xué)提示是否有IVC 改變，分為兩組行PVP 治療后進(jìn)行研究，他們得出PVP 在治療Kümmell 病時(shí)可以緩解患者疼痛，同時(shí)治療后的傷椎高度和后凸角均有明顯改善。Grohs 等[13]通過對(duì)22 例合并IVC 改變的患者行PKP 治療，治療后及末次隨訪VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分與術(shù)前相比，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PKP 可以達(dá)到滿意的臨床效果。PVP 或PKP 在治療過程中，常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，可能源于椎體有裂隙征時(shí)，傷椎前緣骨皮質(zhì)常不完整，骨水泥通過裂縫滲出到鄰近椎間盤或椎體周圍，然而一般的骨水泥滲漏不會(huì)對(duì)患者的臨床治療效果產(chǎn)生影響，同時(shí)采用合理有效的方法可以盡量避免骨水泥滲漏的發(fā)生[4]。

本文研究中，治療后VAS、ODI 評(píng)分與術(shù)前相比較，提示差異均有顯著性（P＜0.05），表明PVP 在治療Kümmell 病方面可以明顯改善患者疼痛，達(dá)到滿意治療效果；手術(shù)后傷椎椎體高度、椎體后凸角與手術(shù)前相比較，提示差異無顯著性（P＞0.05），表明骨水泥填充后對(duì)患者椎體高度和后凸角改變較術(shù)前無明顯改變。隨訪過程中有3 例患者出現(xiàn)再骨折，發(fā)現(xiàn)骨水泥在傷椎中呈團(tuán)狀分布明顯，并局限在一側(cè)，考慮不排除傷椎一側(cè)局限強(qiáng)化后，由于強(qiáng)度和剛度的改變，相應(yīng)節(jié)段力學(xué)發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者出現(xiàn)再骨折可能。本團(tuán)隊(duì)在前期的研究中[5,6]得出，骨質(zhì)疏松是OVCF 患者行PVP 治療后出現(xiàn)再骨折的危險(xiǎn)因素，Kümmell 病是OVCF 后演變出來的一種類型，因此術(shù)后積極、有效抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防鄰近椎體和其他部分椎體再骨折的一種手段。