鄧艷華

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科，四川 攀枝花 617000)

食管癌是人類消化道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居全球腫瘤的第八位。2012年全世界就有約39萬(wàn)例食管鱗狀細(xì)胞癌和5萬(wàn)例腺癌的患者，其中80%發(fā)生在欠發(fā)達(dá)國(guó)家者[1，2]。食管癌死亡率在所有癌癥中排名第六，每年估計(jì)40萬(wàn)人因食管癌死亡 (占所有癌癥死亡總數(shù)的4.9%)[1]。食管切除術(shù)是治療局部有手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌的主要方法。食管癌根治術(shù)具有高度侵入性，其嚴(yán)重并發(fā)癥包括肺部感染、吻合口瘺、心房顫動(dòng)以及手術(shù)相關(guān)的喉神經(jīng)麻痹等，可能導(dǎo)致器官衰竭甚至死亡[3]。強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃(enhanced recovery program，ERP)，又稱術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)或加速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)，旨在改善患者的康復(fù)狀況，優(yōu)化術(shù)后醫(yī)療資源的利用。強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃需要在術(shù)前以及術(shù)后實(shí)施系統(tǒng)的、基于證據(jù)的干預(yù)，包括告知患者整個(gè)護(hù)理過(guò)程和出院標(biāo)準(zhǔn)、鼓勵(lì)早期行走和進(jìn)食、給予患者合適的鎮(zhèn)痛、限制液體攝入、避免常規(guī)使用鼻胃管和胸腔引流[4]。本研究探討強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年3月在我院行食管癌根治術(shù)的患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合病理診斷為食管癌，且接受擇期手術(shù)或微創(chuàng)食管切除術(shù)的患者；② 為減小誤差，選擇性別不限、年齡大于18歲的成年患者；③患者知情且自愿接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在手術(shù)禁忌證或不愿接受手術(shù)的患者；② 病歷資料不完整者；③未簽署知情同意者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。試驗(yàn)組男28例，女12例；年齡60～71歲；TNM分期I期10例，II期9例，III期20例，IV期1例；病理分型鱗癌38例，腺癌2例。對(duì)照組男30例，女10例；年齡58～68歲；TNM分期I期17例，II期12例，III期10例，IV期1例；病理分型鱗癌38例，腺癌2例。兩組年齡、性別、TNM分期、病理分型等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前、圍手術(shù)期、術(shù)后病情指導(dǎo)及說(shuō)明。試驗(yàn)組實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃：①術(shù)前：詳細(xì)告知患者圍手術(shù)期護(hù)理、出院標(biāo)準(zhǔn)、早期計(jì)劃隨訪和再入院途徑，針對(duì)患者具體問(wèn)題具體回答，緩解患者緊張焦慮心情，給予患者安慰和鼓勵(lì)。術(shù)前2小時(shí)禁食。指導(dǎo)患者腸道準(zhǔn)備和呼吸練習(xí)；②圍手術(shù)期：術(shù)前即給予鎮(zhèn)痛，術(shù)中密切觀察，注意患者液體負(fù)荷。盡量減少胸腔引流和鼻胃管的使用；③術(shù)后：加強(qiáng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。避免使用阿片類藥物進(jìn)行麻醉和鎮(zhèn)痛，包括局麻下胸段硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈自控鎮(zhèn)痛。夜間使用鎮(zhèn)靜藥物使患者有充足睡眠。鼓勵(lì)患者提前活動(dòng)。避免使用或早期拔除導(dǎo)尿管。及早停止靜脈輸液治療。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后住院時(shí)間，30天死亡率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生區(qū)情況 (包括心房顫動(dòng)、吻合口漏、乳糜漏、肺/胸膜疾病) 及術(shù)后30天再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組各有1例患者死亡；術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、吻合口瘺、心律失常等，試驗(yàn)組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，對(duì)照組3例；試驗(yàn)組30天再入院2例，對(duì)照組1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及30天再入院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥及 30天再入院情況比較

3 討論

強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃是一種多模式的圍手術(shù)期護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期盡量減少由醫(yī)療服務(wù)造成的患者心理、生理改變而發(fā)生的應(yīng)激，很大程度上取代了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛、靜脈輸液、營(yíng)養(yǎng)以及許多其他圍手術(shù)期項(xiàng)目。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃可減少術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用[3，5～7]。類似的，本研究結(jié)果也表明，與常規(guī)護(hù)理相比，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施顯著減少了患者住院時(shí)間。同時(shí)并未增加患者30天死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率 (包括心房顫動(dòng)、吻合口漏、乳糜漏、肺/胸膜疾病) 和術(shù)后30天再入院率。

食管癌手術(shù)后采用強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃可提高臨床療效，優(yōu)化醫(yī)療資源利用。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃組患者的平均住院時(shí)間相比于常規(guī)護(hù)理組大幅度減少(減少了4天以上)。分析患者住院時(shí)間減少的原因：首先，患者被告知整個(gè)護(hù)理過(guò)程、預(yù)期結(jié)果、出院時(shí)間和術(shù)后隨訪等一系列內(nèi)容，有助于減輕患者的心理壓力，也有效防止了任何不必要的、可能延遲出院的患者特定需求。其次，沒(méi)有常規(guī)放置引流管(和/或?qū)蚬?也有利于縮短住院時(shí)間。麻醉方法、營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床活動(dòng)等強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的其他組成部分也有利于患者康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。而患者住院時(shí)間的減少可以最大限度地提高醫(yī)療資源的利用率，也降低了醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)今多學(xué)科協(xié)作模式下，不僅是食管癌，在胃癌以及結(jié)直腸癌等消化道腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理均可減輕患者圍手術(shù)期身心創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)[8]。

食管癌手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、高死亡率和30天再入院率使患者面臨著巨大風(fēng)險(xiǎn)，也不利于良好醫(yī)患關(guān)系的形成。一般而言，術(shù)后并發(fā)癥、死亡率和再入院率可能會(huì)因住院時(shí)間的縮短而增加。然而本研究數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并未增加患者病發(fā)癥發(fā)病率、死亡率和再入院率。試驗(yàn)組術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率顯著降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率的降低可能是由于麻醉方法的改變、術(shù)中液體的限制、避免長(zhǎng)效類阿片的使用和吸氧所致。當(dāng)然，還需要大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證明上述結(jié)論。

綜上所述，本研究提示在食管癌患者中應(yīng)用強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃可以明顯縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率。同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和30天再入院率也并未增加。強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理計(jì)劃值得在臨床應(yīng)用推廣。