張亞飛，饒 劍，孫婉明，趙 娟

（北京大學第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191）

護理專案是指對護理中特定的主題，通過系統(tǒng)的控制和分析，以有效達成目標的活動，目前已廣泛應用于護理質(zhì)量持續(xù)改進[1]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，心血管疾病已經(jīng)成為我國成年人死亡的首要因素[2]。隨著心胸外科技術的發(fā)展，手術的種類日趨復雜，手術難度也不斷增加，圍術期護理日漸受到重視，其中圍術期壓瘡的發(fā)生是護理人員一直關注的焦點。心臟外科手術與其他外手術相比，由于體外循環(huán)的建立、血流動力學改變等，其手術壓瘡發(fā)生率高于其他手術類型。研究顯示，由于壓瘡導致的并發(fā)癥發(fā)生率為6%-46%，如并發(fā)敗血癥其死亡率接近60%[3]。發(fā)生壓瘡的病人住院時間延長，增加了病人的經(jīng)濟負擔，預防圍術期壓瘡的發(fā)生成為了心外護理工作中的重點和難點，為降低圍術期壓瘡的發(fā)生，北醫(yī)三院心臟外科成立護理專案小組，運用專案改善方法制定并實施相應對策，取得明顯效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月-12月北醫(yī)三院心外科行外科手術的439例實施護理專案改善前的手術病人為對照組，其中男299例，女140例;年齡38-76歲。選取2018年1月-12月北醫(yī)三院心外科行外科手術的593例實施護理專案改善后的手術病人為觀察組，其中男395例，女198例;年齡36-78歲。手術類型：換瓣術、搭橋術、大血管手術及先心病手術。2組患者性別、年齡、手術類型比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理措施，術前使用壓瘡評估量表Braden量表，根據(jù)評分判斷是否為高?；颊?，給與相應護理措施。

觀察組采用護理專案管理方法

（1）成立護理專案小組：由心外科病區(qū)護士長牽頭組成護理專案小組，小組由8名護士（3名主管護師5名護師）組成：其中3名為心外科護士，3名為心外科監(jiān)護室護士，另外2名為手術室護士。心外科病區(qū)護士長任組長，落實各小組成員職責，制定活動計劃，現(xiàn)況調(diào)查，制定方法策略。

（2）現(xiàn)況調(diào)查：通過查閱病歷資料回顧性調(diào)查我科2017年1月-12月期間439例手術病人，其中發(fā)生壓瘡6例，壓瘡發(fā)生率為1.3%

1.3 護理專案管理具體實施方法：

①專案小組成員分別對病房護士、手術室護士及監(jiān)護室護士進行預防壓瘡護理工作及壓瘡觀察表填寫培訓，提高護士壓瘡風險意識，請硅酮敷料廠家分別進行敷料作用及粘貼手法培訓。

硅酮敷料：2014年壓瘡預防與治療臨床實踐指南，EPUAP推薦唯一類壓瘡預防泡沫類敷料。

②專案小組成員建立患者皮膚觀察微信群：病房護士，手術室護士及監(jiān)護室護士及時溝通患者皮膚情況，做到重點病人重點觀察。

③病房護士：術前進行患者全身皮膚評估，填寫預防壓瘡觀察表 ，做好皮膚護理記錄，與手術室護士做好交接。目標高危部位(骶尾部)在手術當天離開病房前預防性應用壓瘡敷料（貼膜保護）。

手術室護士：入室后檢查患者預防壓瘡觀察表，進行手術擺體位前確認皮膚及檢查硅酮敷料的可靠性，術中持續(xù)應用輔料保護。

監(jiān)護室護士：入室立即檢查敷料下皮膚情況，每2h揭開硅酮輔料觀察骶尾皮膚變化，定時翻身，應用翻身枕，楔形枕，足托及防壓瘡氣墊床。對于應用IABP、CRRT及ECMO的壓瘡高危患者使用懸浮氣墊床，小角度定時翻身策略，避免壓瘡的發(fā)生。每班重點進行皮膚交班體現(xiàn)在護理記錄及交班本上。

③骶尾皮膚應用硅酮輔料保護直至患者下床活動后揭除。

2 結(jié) 果

2018年1 月開始應用護理專案管理至2018年12月心臟外科手術593例，發(fā)生壓瘡3例，壓瘡發(fā)生率0.5%。明顯低于應用護理專案管理前的壓瘡發(fā)生率。

3 討 論

心臟手術所需時間較長平均大于3h，患者術后ICU時間也較長，入ICU時間越長患者發(fā)生壓瘡的風險將成倍數(shù)增長。壓瘡是重癥患者易發(fā)且高發(fā)的并發(fā)癥,調(diào)查顯示：壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高為11.91%，一旦發(fā)生壓瘡護理工作量將增加50%以上[4]。因此對患者進行壓瘡預防和護理對于保護皮膚完整性有著重要價值。本研究應用護理專案管理在患者手術治療的各個環(huán)節(jié)進行預防壓瘡的干預措施，取得良好效果。

壓瘡風險評估應貫穿于手術前、手術中及手術后，本研究過程中分別對病房、手術室及監(jiān)護室護士對壓瘡風險評估觀察表進行培訓，建立壓瘡微信溝通群，增強了多科室間的協(xié)作，增強了護士的壓瘡風險評估意識；術前病房預防性應用硅酮敷料，由于新型硅酮敷料可反復黏貼等特性，方便護士在交接患者及翻身時隨時觀察患者皮膚變化情況。對患者的皮膚動態(tài)變化及時做出反應給與相應處理。

綜上所述，本研究實施護理專案管理能夠有效的降低心臟外科手術患者圍術期的壓瘡發(fā)生率。