張 煬，章曉紅

（無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

建立良好、無菌以及暢通的血管通道是臨床進(jìn)行有效的血液透析治療的重要前提，特別是需要進(jìn)行較長時間治療的慢性腎臟疾病患者[1]。維持性血液透析患者首選血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，但因許多患者年齡偏大或營養(yǎng)水平較差等原因，導(dǎo)致血管條件差，難以建立或維持自體動靜脈內(nèi)瘺，因而采用帶滌綸環(huán)的深靜脈置管[2]。常見導(dǎo)管為鎖骨下靜脈直管，該置管方式具有更長的保存時間，具有更低的感染發(fā)生率。股靜脈經(jīng)皮下隧道帶滌綸套導(dǎo)管，即股靜脈長期或半永久導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用較少。

1 臨床資料

患者女，81歲，肌酐升高8年，主訴納差、晨起惡心嘔吐入院。入院查體：BP 163/58mmHg，呼吸稍促，慢性病容，貧血貌，雙肺呼吸音粗，心前區(qū)無隆起，心率65次/分，律齊。血紅蛋白 80 g/L，尿素 56.90 mmol/L，鈣 1.79 mmol/L，肌酐953.8 umol/L，腎小球濾過率 2.99 %，葡萄糖 7.21 mmol/L，鉀3.30 mmol/L，尿酸 540.5 umol/L。右側(cè)、左側(cè)頸靜脈內(nèi)徑分別為4.5 mm、3.8mm；雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊。予尿毒清顆粒清除毒素，海昆腎喜膠囊護(hù)腎，碳酸氫鈉片堿化尿液，呋塞米利尿，促紅素、生血寧片改善貧血，置管行血液透析等治療。2019年6月30日行左股靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)，次日行誘導(dǎo)血液透析治療，經(jīng)精心護(hù)理治療于7月10日出院，本中心維持血液透析治療。

2 護(hù) 理

2.1 置管護(hù)理

術(shù)前做好備皮及清潔工作，留置導(dǎo)管插入無菌操作不合格會使導(dǎo)患者刺穿部位受到感染，股靜脈被污染情況較頸內(nèi)靜脈多，故在插管前因嚴(yán)格執(zhí)行備皮及消毒，在插入導(dǎo)管前使用5%的碘伏對需要刺穿的部位進(jìn)行3次消毒后，再按照無菌標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作對患者進(jìn)行留置導(dǎo)管插入。置管后及時觀察穿刺點(diǎn)是否滲血滲液，臥床休息，避免下肢運(yùn)動加重穿刺點(diǎn)滲血，滲血量多時給予更換輔料或加壓包扎。

2.2 透析護(hù)理

患者初次透析且為高齡患者，透析耐受性較差，采用誘導(dǎo)透析。誘導(dǎo)期血液透析是指尿毒癥患者在保守治療的基礎(chǔ)上逐漸過渡到維持性的血透階段，此期患者常因?qū)膊〖巴肝霪煼ㄈ狈φJ(rèn)識等原因極易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響療效[3]，減少失衡綜合征的發(fā)生率。首次透析2小時，透析液流量300ml/min，血流量180ml/min，無超濾，透中嚴(yán)密觀察患者各項生命體征，循序漸進(jìn)每次透析增加30min，直到達(dá)到常規(guī)透析4小時。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥

長期導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成以及導(dǎo)管相關(guān)感染是最常見的并發(fā)癥[4]。股靜脈長期導(dǎo)管由于位置特殊，較頸內(nèi)導(dǎo)管感染及堵管風(fēng)險較大，故在透析及居家護(hù)理中更應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。

2.3.1 感染

透析中要保持無菌操作，上下機(jī)操作時病人及護(hù)理工作者戴好口罩，透析前觀察局部皮膚有無紅腫，穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，血液透析治療時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。股靜脈導(dǎo)管易被兩便污染，如被污染因立即消毒更換輔料，避免細(xì)菌滋生造成導(dǎo)管感染。

2.3.2 血栓形成

血栓形成是導(dǎo)管堵塞的主要原因之一。血栓可發(fā)生于導(dǎo)管腔或?qū)Ч鼙砻嫘纬衫w維蛋白袖套，或血管內(nèi)皮損傷形成附壁血栓。置管缺陷、術(shù)后病人活動致導(dǎo)管移位和扭曲也是重要原因[5]。減少下肢活動，避免導(dǎo)管扭曲打折及血液反流產(chǎn)生血栓堵管。每月定期進(jìn)行尿激酶封管，可顯著增加導(dǎo)管血流量、通暢率，預(yù)防血栓形成，如有抽吸不暢因立即尿激酶封管，減少堵管風(fēng)險。減少下肢運(yùn)動是防止血液回流及導(dǎo)管打折的有效方法，，每次透析必須回抽，避免血栓進(jìn)入血液循環(huán)。

2.4 健康宣教

患者為老年女性，自理能力較差，故健康宣教因側(cè)重于其子女。因其本人及子女文化程度均不高，我中心制定特殊健康教育方案。將健康宣教分六次完成，包括①透析環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員，陪護(hù)制度，透析基本知識，②透析患者的飲食③控制體重的意義和方法④家庭導(dǎo)管護(hù)理內(nèi)容及自我護(hù)理⑤透析中可能發(fā)生的不適及如何預(yù)防⑥透析中常用藥物。每次透析時由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬共同宣教，宣教后簽名記錄，確保宣教接受程度，并發(fā)放宣教手冊供患者及家屬翻閱。六次宣教完成后每次透析進(jìn)行回顧，著重于飲食及導(dǎo)管護(hù)理宣教，使患者及其家屬更好的做好導(dǎo)管的家庭護(hù)理，延長導(dǎo)管使用時間。

隨著深靜脈長期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟，適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。研究表明，雖然這種導(dǎo)管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較適合的手段，但長期留置導(dǎo)管極易發(fā)生感染、堵管、脫落等危險[3]。故對于護(hù)理工作者加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理及健康宣教極為重要。誘導(dǎo)期血液透析患者以透析耐受性差為主要表現(xiàn)，易發(fā)生失衡反應(yīng)，對于高齡患者發(fā)生率更高，故對此患者更應(yīng)嚴(yán)密觀察透析中各項生命體征，必要可適當(dāng)延長誘導(dǎo)期。