毛 鵬，魯玉明

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

急性冠脈綜合征作為臨床常見病、多發(fā)病，占CHD人群的絕大部分[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，CHD是世界上最常見的死亡原因，其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者占 CHD 住院病人的絕大部分, 其疾病譜包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和一部分猝死病人[2]。中青年急性冠脈綜合征與老年人不同，有其自身特點(diǎn)，大多無(wú)先兆，起病急，多數(shù)以急性心肌梗死就診，甚至猝死[3]?，F(xiàn)在對(duì)中青年急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素及冠脈特點(diǎn)綜述如下。

1 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。目前臨床上診斷ACS主要依據(jù)為：①有缺血性胸痛病史；②有CHD客觀依據(jù)：心電圖ST段壓低或短暫抬高、T波倒置；③生化指標(biāo)檢測(cè)：血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的改變；④冠脈造影、血管內(nèi)超聲或高分辨核磁共振（MRI）等[4]。

2 ACS危險(xiǎn)因素：

2.1 年齡危險(xiǎn)因素

研究表明動(dòng)脈粥樣硬化從兒童時(shí)期便開始，伴隨生活水平的提高,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等日益增多，存在危險(xiǎn)因素“疊加”，導(dǎo)致中青年ACS患病率增加，死亡率呈上升趨勢(shì)[2]。曾有案例13歲的男孩發(fā)生了急性ST抬高性心肌梗死[5]。中青年患者高危因素是男性、大量吸煙、過(guò)度疲勞、精神壓力大等誘因，冠脈造影多為單支病變，及時(shí)行介入干預(yù)與改善生活方式預(yù)后較好[6]。相關(guān)研究表明，冠心病的嚴(yán)重程度隨著年齡的增加而增加，冠脈血管病變支數(shù)隨之增多，狹窄程度不斷加重，Gensini積分呈正相關(guān)[7]。

2.2 性別危險(xiǎn)因素

研究表明男性患冠心病幾率和死亡的危險(xiǎn)性均較女性高。男性冠心病患者發(fā)病早，冠脈病變程度嚴(yán)重[8]。相關(guān)研究表明[9]冠心病發(fā)病率在各年齡段均男性多于女性，但死亡率卻是女性高于男性。由于年輕女性發(fā)病率低及癥狀不典型從而導(dǎo)致診斷延誤及檢查與隨后治療不及時(shí)[10-11]。但絕經(jīng)期后女性患者較同年齡段的男性更易罹患高血壓、高脂血癥及肥胖，因此受累的冠脈支數(shù)顯著增加。這可能由于雌激素水平有關(guān)。雌激素水平下降，缺乏對(duì)心血管的保護(hù)作用有關(guān)[12]。由于雌激素對(duì)血管等的保護(hù)作用，女性心血管疾病發(fā)病年齡比男性推遲7～10年[13]。

2.3 吸煙危險(xiǎn)因素

吸煙患者斑塊處纖維增生較少，板塊易損性較高，更易發(fā)生板塊破裂。因此吸煙是導(dǎo)致中青年急性冠脈綜合征患者發(fā)生不良心血管事件的主要危險(xiǎn)因素之一[14]。劉巍等研究表明吸煙患者罪犯血管病變斑塊處纖維增生和微通道發(fā)生率較低，斑塊破裂發(fā)生率高[15]。PDAY 研究表明，無(wú)論是男性還是女性，是否合并其他冠心病的危險(xiǎn)因素，吸煙者比非吸煙者前降支冠脈血管的病變嚴(yán)重程度明顯增加，表明吸煙能夠加速冠脈病變的進(jìn)展[16]。相關(guān)研究[17]提示被動(dòng)吸煙同樣是急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素，吸煙是冠脈血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，可使冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)性增加4.2倍。流行病學(xué)資料顯示：吸煙所致的冠脈血管病變通常是多支且彌漫性病變。長(zhǎng)期吸煙的冠心病患者發(fā)生急性冠脈事件的危險(xiǎn)性是戒煙者的5倍[18]。

2.4 長(zhǎng)期過(guò)度飲酒危險(xiǎn)因素

INTER--HEART是一項(xiàng)包括全球52個(gè)國(guó)家的多中心大樣本對(duì)照研究，結(jié)果顯示：適度的乙醇攝入可以使心肌梗塞的發(fā)病率和病死率有所下降[19]。Beulerm等[20]對(duì)高血壓患者進(jìn)行研究后表明：適度乙醇攝入可降低高血壓患者心肌梗塞的發(fā)生率，而且此功效不受降壓藥的影響。心肌梗塞在大量飲酒人群中的發(fā)生率明顯較正常人高，尤其在伴有長(zhǎng)期吸煙的人群中會(huì)更高。研究顯示長(zhǎng)期酗酒則提高了青年ACS的發(fā)病率和危險(xiǎn)事件的發(fā)生。大量飲酒導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，從而致使高血壓病在中青年中的發(fā)病率增加。血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，進(jìn)而使冠心病的發(fā)病年齡提前。

2.5 血脂異常危險(xiǎn)因素

血脂異常被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)指標(biāo)[21]。有人把高TG、低HDL、小顆粒致密LDL增加及臨界TC合成為致動(dòng)脈粥樣硬化脂代謝紊亂綜合征[22]。有研究表明[23]，HDL每降低1% ，AMI風(fēng)險(xiǎn)增加2%～3%，被認(rèn)為是AMI 的獨(dú)立致病因子。黃炫生等[24]研究提出HDL-C參與冠心病的發(fā)生，可判斷老年冠心病病人病情嚴(yán)重指標(biāo)之一。張玉美等[25]研究指出冠脈血管病變程度越重，HDL-C下降幅度越大。隨著HDL-C的降低，受累的冠脈血管逐漸增多，即HDL-C與冠脈多支病變呈負(fù)相關(guān)[26]。陳志紅[27]指出，LDL主要成分LDL-3,即小而密的LDL致動(dòng)脈粥樣硬化作用最強(qiáng)。并有研究顯示小而密的LDL占優(yōu)勢(shì)的個(gè)體冠心病發(fā)病率增加3-4.5倍[28]。

2.6 高尿酸血癥危險(xiǎn)因素

自從1951年Gertler等[29]首次提出尿酸與心血管疾病之間可能存在復(fù)雜的相關(guān)作用以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞這一問(wèn)題展開了大量研究。Duran等[30]的研究結(jié)果表明尿酸水平與冠脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)。使用Syntax積分法發(fā)現(xiàn)尿酸水平越高冠脈病變復(fù)雜程度越大[31]。楊喆等[32]研究提出：ACS患者血尿酸水平越高，冠脈狹窄程度越重；合并高尿酸血癥的ACS患者接受PCI治療時(shí)，發(fā)生冠脈慢血流的風(fēng)險(xiǎn)增加。Kaya等[33]研究認(rèn)為尿酸與冠脈病變的嚴(yán)重程度及斑塊鈣化有關(guān)。并對(duì)急性心肌梗死患者2年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，伴有HUA的急性心肌梗死患者再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于SUA組，提示HUA與動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性有一定關(guān)系[34]。杜昭貴[35]認(rèn)為血尿酸水平隨著冠脈血管病變范圍的擴(kuò)大而增加，可作為冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素加以監(jiān)測(cè)。SUA每升高1 mg/dL，心血管病病死率增加12%，并獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：尤其是女性患者冠心病的發(fā)病率及風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[36]。

2.7 高同型半胱氨酸血癥：

近來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[37]。Nagai等[38]提出血漿中Hcy水平升高可影響冠狀動(dòng)脈單支病變患者的側(cè)枝循環(huán)形成。個(gè)別研究顯示10%左右的冠心病應(yīng)該歸咎于高同型半胱氨酸血癥[39]。大量流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究資料表明，血清中同型半胱氨酸增高可加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，從而導(dǎo)致心腦血管疾病及周圍動(dòng)脈疾病，是血管硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[40]。在一項(xiàng)冠心病高危人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)冠心病危險(xiǎn)性的10%由高同型半胱氨酸所致，在男性與女性中，同型半胱氨酸水平每增加5 μmol/L，其冠心病相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.6與1.8[41]。

2.8 高血壓危險(xiǎn)因素

高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用，許多流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明血壓水平尤其脈壓水平與冠心病的發(fā)生率呈線性相關(guān)。Framing-ham研究顯示，高血壓患者較血壓正常者冠心病發(fā)生危險(xiǎn)增加2-3倍[42]。高血壓患者長(zhǎng)期的高壓血流對(duì)血管壁產(chǎn)生壓力和沖擊力作用，使血管張力增高，引起動(dòng)脈血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷，彈力纖維斷裂，內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)通透性增強(qiáng)，血脂在血管壁累積，形成附壁血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；同時(shí)高血壓增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺增多，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁受損，造成冠狀動(dòng)脈痙攣[43]。楊中鋒等[44]研究認(rèn)為：高血壓病合并急性心肌梗死患者脈壓差越大，冠脈病變?cè)絿?yán)重，越容易發(fā)生急性心肌梗死。

2.9 糖尿病危險(xiǎn)因素

有研究表明，糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生冠心病等心血管疾病，且發(fā)生二到三支病變的可能性大，伴糖尿病的患者冠脈狹窄程度及積分明顯高于非糖尿病患者，且隨血糖水平而升高，因心肌急性缺血而需要急癥手術(shù)率增加，造成住院死亡率升高[45]。目前很多研究認(rèn)為，2型糖尿病已經(jīng)變成了心血管病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，且心血管病已經(jīng)變成了2型糖尿病的最主要死因，其中尤以冠心病最為嚴(yán)重[46]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病人群中伴發(fā)冠心病的發(fā)生率是非糖尿病人群的10倍，同時(shí)伴發(fā)冠心病后其死亡率也是冠心病患者的2～3倍[47]。且糖尿病致死、致殘的主要病因是心血管疾病，約70%～80%的糖尿病患者死于心血管疾病[48]。李彥芳[49]研究表明：合并2型糖尿病的老年冠心病患者女性患病率高于男性。

3 冠脈特點(diǎn)

ACS的中青年患者冠脈血管病變主要以單支病變?yōu)橹鳎苌倮奂半p支，甚至為三支及彌漫性病變，而ACS的老年患者冠狀動(dòng)脈病變主要以雙支和三支病變?yōu)橹鳎挥猩贁?shù)ACS的老年患者冠狀動(dòng)脈病變呈單支病變[50]。相關(guān)研究[51]表明中青年冠心病患者尤其是女性，更多見的是單支病變甚至是單個(gè)病變，并推測(cè)與斑塊急性破裂有關(guān)。劉端繪[52]研究提示青年人單支病變你比較多見，考慮是血管內(nèi)皮粥樣硬化還沒(méi)發(fā)展到比較嚴(yán)重的地步而已。

綜上所述，通過(guò)近年的研究，人們對(duì)于急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素及冠脈特點(diǎn)研究有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，這有助于在臨床中的中青年急性冠脈綜合征患者獨(dú)特的危險(xiǎn)因素及冠脈特點(diǎn)更進(jìn)一步的規(guī)范化預(yù)防及治療。提高中青年急性心臟事件搶救成功率。

4 展 望

中青年人患冠心病，不僅降低患者的生活質(zhì)量，還過(guò)早消耗醫(yī)療資源、增加社會(huì)成本。不但個(gè)人的生活質(zhì)量下降，也過(guò)早地給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。為了降低中青年急性冠脈綜合癥發(fā)病率，中青年人應(yīng)建立良好的生活習(xí)慣，科學(xué)飲食，增加體育鍛煉，提高睡眠時(shí)間與質(zhì)量；嚴(yán)格控制與預(yù)防高血壓、糖尿病與血脂異常等各種基礎(chǔ)疾病，避免其誘發(fā)急性冠脈綜合癥。故此，我們對(duì)中青年獨(dú)特相關(guān)危險(xiǎn)因素與基線指標(biāo)、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的研究，以及其相互間的特點(diǎn)的分析與研究不僅優(yōu)化胸痛中心針對(duì)這一類患者的流程圖，同時(shí)補(bǔ)充心臟康復(fù)、綜合預(yù)防治療的策略，更好的指導(dǎo)臨床治療。