李小珊

[摘要] 目的 以ICU氣管插管患者為研究對象，分析鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式在患者譫妄護理中的價值。方法 方便選擇該院急診內(nèi)科于2018年1月—2019年9月收治的52例ICU氣管插管患者為研究對象，根據(jù)患者入院順序分為實驗組與對比組后，分別采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理干預(yù)方法與常規(guī)護理干預(yù)，比較兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，判斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式的先進性。結(jié)果 實驗組患者的譫妄發(fā)生例數(shù)為2例、非計劃性拔管1例以及病死例數(shù)0例，相關(guān)數(shù)據(jù)優(yōu)于對比組（P<0.05）;實驗組患者的咪達唑侖使用量為（4.03±0.52）mg，與對照組的（6.85±0.82）mg相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.441，P<0.05）;從機械通氣時間來看，實驗組為（5.72±1.06）d，優(yōu)于對照組的（8.43±1.33）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.582，P<0.05）。結(jié)論 針對ICU氣管插管患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理干預(yù)具有可行性，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式有助于降低譫妄發(fā)生率，對于改善預(yù)后具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] ICU氣管插管患者;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理;譫妄

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（b）-0146-03

[Abstract] Objective Taking ICU patients with tracheal intubation as the research object， analyze the value of sedation and analgesia cluster care in the care of patients with delirium. Methods 52 ICU patients with tracheal intubation admitted to the Department of Emergency Medicine in the hospital from January 2018 to September 2019 were conveniently selected as the research objects. After the patients were divided into experimental group and comparison group according to the order of admission， sedation and analgesia cluster nursing intervention methods were adopted. Compared with conventional nursing intervention， the relevant indicators of the two groups of patients are compared to judge the advanced nature of the sedative and analgesic cluster nursing model. Results The number of cases of delirium in the experimental group was 2 cases， 1 case was unplanned extubation， and the number of deaths was 0. The relevant data was better than that of the control group （P<0.05）;The number of patients in the experimental group of the dosage of midazolam was （4.03±0.52） mg， compared with the control group （6.85±0.82） mg， and the difference was statistically significant（t=7.441， P<0.05）; from the perspective of mechanical ventilation time， the experimental group was （5.72±1.06） d， better than the control group （8.43±1.33） d， and the difference was statistically significant（t=4.582， P<0.05）. Conclusion It is feasible to implement sedation and analgesia cluster nursing intervention for ICU patients with tracheal intubation. The sedation and analgesia cluster care model can help reduce the incidence of delirium， is important for improving the prognosis.

[Key words] ICU patients with tracheal intubation; Sedation and analgesia cluster care; Delirium

氣管插管通氣技術(shù)在ICU領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴大，成為改善急診內(nèi)科患者預(yù)后的主要方法，多數(shù)實踐證明，該方法在強化氧輸送以及肺保護中發(fā)揮著重要作用，但是患者在干預(yù)期間依然面臨較高的譫妄發(fā)生率[1]。ICU譫妄會延長患者機械通氣與住院時間，不僅增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也會影響最終治療效果。而結(jié)合當(dāng)前的臨床干預(yù)經(jīng)驗可知，護理是降低譫妄發(fā)生的有效方法，而傳統(tǒng)護理方法存在護理流程不靈活、護患溝通效果不佳的問題，難以保證護理效果，患者對護理的反響差，需要進一步改進。針對這種問題，該院于2018年1月—2019年9月對ICU氣管插管的52例患者實施了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理干預(yù)模式，結(jié)果顯示該護理手段有助于降低譫妄發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院急診內(nèi)科的52例氣管插管患者為研究對象，根據(jù)患者的入院順序分為實驗組與對比組。實驗組患者26例，男16例、女10例;平均年齡（49.63±7.22）歲。對比組患者26例，男15例、女11例;平均年齡（50.14±6.98）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以比較。

該次研究中，所有患者了解該次研究的目的，且表示自愿參與研究。該次研究得到醫(yī)院倫理委員會的支持，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的臨床資料，并且具有氣管插管指征;②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類疾病患者;②合并感染等疾病;③中途更改治療方法或者轉(zhuǎn)院。

1.2? 護理方法

對比組患者在護理期間，護理人員按照ICU的常規(guī)干預(yù)要求進行護理，基本方案包括：①密切監(jiān)測患者生命體征變化以及意識情況;②統(tǒng)計患者的生命體征資料，并形成完整的生命體征資料表;③營造良好的病房環(huán)境，讓患者能夠在ICU病房內(nèi)獲得充足休息;④做好各種呼吸道護理管理工作以及口腔清潔，避免感染發(fā)生;⑤嚴(yán)格控制家屬的探視時間，降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

實驗組患者接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理干預(yù)，方案包括：（1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理宣教。全體護理人員在護士長、科室主任的帶領(lǐng)下，查閱相關(guān)文獻，了解學(xué)者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理宣教研究中的先進結(jié)論與方法，結(jié)合當(dāng)前科室工作經(jīng)驗，充分利用晨會等時間開展集中學(xué)習(xí)，包括：①集束護理干預(yù)的意義;②集束護理的實施流程等。（2）疼痛管理與評價。責(zé)任護士詳細(xì)記錄患者的軀體疼痛情況，并針對患者主訴進行疼痛干預(yù)，例如通過聽音樂轉(zhuǎn)移患者注意力，避免患者過于關(guān)注疼痛;針對疼痛不耐受患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。（3）每日喚醒與自主呼吸干預(yù)。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理護理期間，護理人員每日對患者做SBTs（Spontaneous Breathing Trials，自主呼吸實驗）[2]安全性檢驗，安全性通過之后停止使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療，直至患者意識神態(tài)清醒并且能夠遵醫(yī)囑完成各種簡單指令，并盡量維持患者的這個狀態(tài)。同時通過調(diào)整呼吸機至壓力支持模式，設(shè)定呼吸機的壓力為5～7 cmH2O，無異常后可以考慮撤出呼吸機;針對撤除失敗患者可以將呼吸機調(diào)整為干預(yù)前模式。（4）合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。遵照臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南，對患者使用適量的丙泊酚與咪達唑侖合理鎮(zhèn)靜，并調(diào)整微量泵速度，護理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行治療方法，記錄藥物的種類與治療過程。（5）譫妄的評估與預(yù)防。每班護理人員交接班期間，通過RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale，鎮(zhèn)靜程度評估量表）[3]與CAM-ICU（Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit，譫妄評估量表）[4]評估患者的意識狀態(tài)，分別從意識水平、急性起病等多方面指標(biāo)進行評價。①意識水平：不存在障礙、輕度障礙（對環(huán)境刺激警覺）、中度障礙（嗜睡，但容易喚醒）、嚴(yán)重（昏迷狀態(tài)）;②注意障礙：判斷從前驅(qū)期到疾病發(fā)展期的時間，患者的精神狀況有急性變化的證據(jù)，評判標(biāo)準(zhǔn)為：不存在、輕度（3 d～1周）、中度（1～3 d）、嚴(yán)重（1 d之內(nèi)）。若發(fā)現(xiàn)患者至少有一項為陽性，則可以確定存在譫妄。（6）家庭成員參與。鼓勵家屬參與到患者的康復(fù)治療干預(yù)中，基本方案包括在患者轉(zhuǎn)入ICU后，護理人員先評估患者情緒，針對不良情緒提供心理支持;邀請家屬參與到患者康復(fù)治療中，給予患者家庭支持。對患方做好健康宣教以及家庭支持，通過視頻、文字等方法，將ICU患者護理的相關(guān)護理知識詳細(xì)告知患方，保證患者依從性。

兩組患者除了干預(yù)措施不同，其他常規(guī)護理方法基本相同，例如適當(dāng)抬高床頭;對患者進行基礎(chǔ)護理干預(yù)，圍繞ICU氣管插管干預(yù)要求，對患者進行持續(xù)的心電監(jiān)護，并通過吸痰處理等方法，改善患者呼吸功能;針對有需求患者做情感支持，加快患者心理狀態(tài)改善。

1.3? 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者的相關(guān)臨床指標(biāo)，包括譫妄發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率、病死率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量、機械通氣時間等數(shù)據(jù)。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較進行兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

實驗組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)優(yōu)于對比組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

統(tǒng)計患者的機械通氣時間以及相關(guān)藥物使用量后，實驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

譫妄是指患者入住ICU病房之后所出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，ICU急性通氣患者的譫妄發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后與治療效果，所以ICU機械通氣患者的譫妄風(fēng)險識別與控制成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點內(nèi)容。該院在此類患者中，實施了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式，該次研究結(jié)果顯示，實驗組患者在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式下，患者譫妄發(fā)生率以及病死率、非計劃性拔管發(fā)生率等優(yōu)于對比組;同時患者的鎮(zhèn)靜藥物使用量以及機械通氣時間更滿意（P<0.05），證明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式具有滿意效果。

根據(jù)該院經(jīng)驗證明，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：①該護理模式以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制定了一系列連續(xù)且有效的護理手段，并且各個措施之間的有效配合，都對于預(yù)防譫妄發(fā)生具有重要影響[7]。同時在集束化模式中以醫(yī)學(xué)護理干預(yù)為核心，確保小組能夠?qū)φ麄€護理干預(yù)過程進行改進，促使患者臨床癥狀改善，醫(yī)護干預(yù)過程更加有效，且能夠持續(xù)提高護理質(zhì)量。②在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式下，護理人員鼓勵家屬成員能夠踴躍參與到患者護理中，以人文關(guān)懷以及患者感受為切入點，通過家庭支持、集體關(guān)愛以及并發(fā)癥預(yù)防等手段，讓患者可以適應(yīng)ICU病房患者護理要求，在改善不良情緒的同時，提高患者對護理的依從性[8-9]。③鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式可以減少患者機械通氣時間以及藥物使用量。且該次研究結(jié)果顯示，實驗組患者在接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式護理干預(yù)后，患者藥物的藥物使用量以及機械通氣時間更短。該方法的優(yōu)勢為在護理中，護理人員每天對患者進行喚醒以及自主呼吸實驗，因此能夠隨時對患者的呼吸功能以及精神狀態(tài)進行評價，因此能夠確?；颊咴诹己脿顟B(tài)下被喚醒，并遵照護理人員接受各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量[10];同時通過SBTs能夠以短時間動態(tài)觀察的方法來了解患者呼吸功能情況，保證了脫機成功率，對于加快患者改善具有重要影響。最后在護理期間，ICU患者普遍存在疼痛情況，一些常規(guī)的護理行為包括變換患者體位、創(chuàng)口護理等會造成患者的不適，進而無法有效評價患者的軀體疼痛情況。因此護理階段，護理人員通過簡單清晰的方法來評價患者的疼痛情況，并且前后數(shù)據(jù)對比能夠更好地判斷患者疼痛，有助于減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量[11]。④在ICU氣管插管患者護理中，患者因為疾病復(fù)雜、病情變化以及特殊環(huán)境等因素影響而出現(xiàn)不良情緒，而傳統(tǒng)護理方法經(jīng)常會忽視患者的情緒變化，因此在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式中，護理人員關(guān)注患者的反饋，例如通過早期功能訓(xùn)練以及認(rèn)知功能監(jiān)測等，有助于加快患者早期康復(fù)，并且家屬參與能夠增加醫(yī)患信任，提高患者在整個護理中的參與度，最終得到患方的認(rèn)可。錢結(jié)桃[12]在研究中，選擇了80例患者為研究對象，總結(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理的應(yīng)用價值，其研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理的譫妄發(fā)生率為7.5%，優(yōu)于常規(guī)護理組的20.0%，因此認(rèn)為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理能夠降低譫妄發(fā)生率，同時該文研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的譫妄發(fā)生率為7.69%（2/26），對比組為23.08%（6/26）（P<0.05），與以上文獻研究結(jié)果相同。

綜上所述，針對ICU氣管插管患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理模式具有可行性，該護理方法可以降低譫妄發(fā)生率，并減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量，加快患者康復(fù)。

[參考文獻]

[1]? 李雯雯.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理對ICU氣管插管患者插管時間及譫妄的影響分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（96）：331，334.

[2]? 侯春蕾，張碟，鄧穎，等.ICU護士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理知信行的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華護理雜志，2019，54（10）：1529-1534.

[3]? 陳玉梅，丁菊紅.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理對ICU氣管插管患者譫妄的影響[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2019，4（34）：44.

[4]? 樊艷萍，曹桂榮.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理對ICU氣管插管患者譫妄的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（60）：293， 295.

[5]? 郭姍姍，張丹，葉奇，等.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護理策略對腦創(chuàng)傷后機械通氣患者譫妄的影響[J].武警醫(yī)學(xué)，2019，30（7）：615-618.

[6]? 汪玲，尹皓，劉成祥，等.ICU護士遵循集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，44（4）：526-529，533.

[7]? 王萌，張賽，涂悅，等.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化策略對行機械通氣腦梗死患者譫妄及預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)藥，2019，14（3）：370-373.

[8]? 溫彩霞，徐玲芬，吳巍，等.ICU成人機械通氣患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的研究進展[J].臨床護理雜志，2018，17（1）：59-62.

[9]? 王有連，王楊周，王佳佳，等.集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預(yù)在ICU機械通氣病人中的應(yīng)用研究[J].護理研究，2018，32（22）：3643-3646.

[10]? 袁莉萍，張衛(wèi)，蔣莉莉，等.ICU譫妄集束化護理管理策略的構(gòu)建及應(yīng)用[J].勞動保障世界，2018（8）：55-57.

[11]? 姜文靜，張玲，李娟.ABCDE集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在ICU機械通氣患者中應(yīng)用效果的Meta分析[J].護士進修雜志，2017，32（8）：687-690.

[12]? 錢結(jié)桃.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束護理對ICU氣管插管患者譫妄的影響[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2019，4（10）：10-11.

（收稿日期：2020-07-12）