賈水蘭 陳新治 蘆明 司赟 顧水均 嚴(yán)肖鋒 高國梁 樓駿飛 董洪亮 繆建慶 董偉峰 胡典祥 宣宏飛 金王燕

腦干中有眾多的神經(jīng)核團(tuán)與集中的神經(jīng)傳導(dǎo)束，一旦出血極易造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，因此腦干出血發(fā)病急驟，病情兇險，在急性腦血管疾病中其致殘率及病死率最高[1]。以往視腦干為手術(shù)禁區(qū)，一般以內(nèi)科保守治療為主[2]。隨著影像學(xué)與微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，腦干出血的外科手術(shù)治療取得了一定效果。本研究通過比較簡易精準(zhǔn)定位神經(jīng)導(dǎo)向儀引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)（簡稱定向手術(shù)）治療與保守治療腦干出血的療效，探討簡易精準(zhǔn)定位神經(jīng)導(dǎo)向儀在腦干出血定向穿刺手術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年6月本院收治的自發(fā)性腦干出血患者51例，其中男33例，女18例；年齡 36～81（65.2±12.1）歲；有明確高血壓病史 46 例；臨床表現(xiàn)：頭痛35例，嘔吐43例，意識不清48例。入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）3～5 分 35例，6～8分16例；雙側(cè)瞳孔不同程度散大2例，單側(cè)瞳孔散大或不規(guī)則改變5例。入院時呼吸不規(guī)則31例，其中呼吸暫停3例，均急診行氣管插管、機(jī)械通氣。影像學(xué)檢查：51例患者均行顱腦CT證實為腦干出血，表現(xiàn)為腦干區(qū)片狀高密度灶；橋腦型出血33例，橋腦中腦型出血11例，橋腦中腦出血并累及延髓7例；破入腦室15例。將家屬有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的12例患者納入定向手術(shù)組，另39例家屬無手術(shù)意愿行常規(guī)保守治療的患者作為對照（保守治療組）。定向手術(shù)組患者均無凝血功能障礙和血液性疾病，其中10例行計算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)檢查排除腫瘤卒中、動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等；發(fā)病后24 h內(nèi)手術(shù)8例，發(fā)病后24～48 h手術(shù)4例。兩組患者性別、年齡、出血量、入院時GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者家屬均知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 定向手術(shù)方法

1.2.1 穿刺點、導(dǎo)向點初步粗略定位 根據(jù)CT片規(guī)劃穿刺點，一般選擇距離血腫中心最近、穿刺路徑能避開靜脈竇并與血腫縱軸向一致的枕下乙狀竇后作為穿刺點，穿刺點與血腫中心連線（即穿刺路徑）的延長線與對側(cè)體表交點作為導(dǎo)向點。

1.2.2 標(biāo)識定位掃描 分別將2枚帶有金屬絲的標(biāo)識物（圖1）粘貼于穿刺點、導(dǎo)向點區(qū)域并固定（盡量固定于乳突、顴突等骨性結(jié)構(gòu)附近，以防止皮膚褶皺、標(biāo)識物滑移）；固定標(biāo)識物時要求盡量使標(biāo)識物縱軸與掃描平面垂直，CT定位掃描要求放射科技師調(diào)整掃描平面角度，盡量使穿刺點與導(dǎo)向點在同一平面。

圖1 標(biāo)識物中斜行金屬絲與縱向成45°（依照立體定向儀坐標(biāo)顯示板金屬線構(gòu)成等腰直角三角形原理），可校正單根直金屬絲造成的縱向誤差（a：穿刺點標(biāo)識物示意圖；b：導(dǎo)向點標(biāo)識物示意圖）

1.2.3 穿刺點、導(dǎo)向點精確定位 固定兩側(cè)標(biāo)識物后行CT掃描，根據(jù)CT不同層面金屬絲影像特點，血腫中心一般居血腫最大面積層面中心，依據(jù)穿刺路徑最近、最小損傷原則確定穿刺點；而穿刺點與血腫中心連線的延長線與對側(cè)體表交點即實際導(dǎo)向點，此點可根據(jù)其與對側(cè)標(biāo)識物金屬絲影位置關(guān)系明確標(biāo)出（圖2）。

圖2 根據(jù)標(biāo)識物中金屬絲影與血腫中心可確定左下方穿刺點（位于圖2a左下方金屬絲影部位）；進(jìn)一步確定右上方導(dǎo)向點（圖2a位于右上方標(biāo)識物金屬絲影后下方18.31 mm處，圖2b相當(dāng)于體表B點）

1.2.4 神經(jīng)導(dǎo)向儀結(jié)構(gòu)原理及手術(shù)方法 本科自行設(shè)計的神經(jīng)導(dǎo)向儀（專利號ZL 2019 2 1608472.X）外觀呈雙弓型，弓形結(jié)構(gòu)兩端各有2孔，要求4孔必須在同一直線上；左下端作為穿刺端，右上端作為導(dǎo)向端（圖3a）。將導(dǎo)向端直金屬棒內(nèi)側(cè)起點（圖3 a右上方）緊貼固定于體表導(dǎo)向點（圖2b B點），取與穿刺端兩孔孔徑相應(yīng)的穿刺管經(jīng)穿刺點（圖3b A點：左枕下乙狀竇后部）進(jìn)行穿刺，穿刺點與血腫中心距離即為穿刺深度。手術(shù)時患者全麻后仰臥術(shù)臺，頭偏向一側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾置單，暴露穿刺點及導(dǎo)向點，在神經(jīng)導(dǎo)向儀引導(dǎo)下置入穿刺管于血腫中心，輕度負(fù)壓抽出部分液性及糊狀積血后，再置入軟管沖洗引流并固定，常規(guī)行腦室外引流術(shù)9例，3例術(shù)中有明顯血性腦脊液引出、未再行腦室外引流術(shù)；術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，根據(jù)血腫殘留情況酌情應(yīng)用尿激酶溶解血凝塊便于引流；所有患者均于術(shù)后48～96 h拔除血腫腔引流管。

圖3 神經(jīng)導(dǎo)向儀結(jié)構(gòu)原理及手術(shù)中使用方法圖，手術(shù)中要求擺放頭位時嚴(yán)防穿刺點、導(dǎo)向點處皮膚褶皺、標(biāo)識點移位（a：導(dǎo)向儀模擬穿刺示意圖；b：導(dǎo)向儀實際穿刺示意圖）

1.3 保守治療與術(shù)后治療 保守治療組呼吸不穩(wěn)定者與定向手術(shù)組患者術(shù)后常規(guī)給予氣管插管，治療1～2周后仍昏迷較深及痰多者給予氣管切開保持呼吸道通暢，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、控制肺部感染、降低顱內(nèi)壓、控制高熱等對癥支持治療。待生命體征平穩(wěn)后盡早行高壓氧及系統(tǒng)康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個月行門診隨訪及電話聯(lián)系隨訪。比較兩組患者治療2周后GCS評分及6個月后格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）。GCS評分越低說明病情越嚴(yán)重，為便于統(tǒng)計學(xué)處理，術(shù)后2周GCS評分3～5分為療效不顯著，6～8分為療效中等，8分以上為療效顯著。患者功能恢復(fù)情況按GOS評分劃分：G：能正常生活工作，M：能生活自立，S：清醒但不能獨(dú)立生活，V：植物生存狀態(tài)，D：死亡。其中G～M為預(yù)后好，S為預(yù)后一般，V～D為預(yù)后差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示；兩組患者治療2周后GCS評分及6個月后GOS評分比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 定向手術(shù)組1例患者穿刺術(shù)中抽出糊狀積血約2 ml，復(fù)查顱腦CT示引流管口位于血腫邊緣；其余11例患者術(shù)中抽出糊狀積血均多于2 ml，復(fù)查顱腦CT示引流管口位于血腫中心區(qū)域（圖4-5）；術(shù)后1～2次/d給予血腫腔注入尿激酶2～3萬U（溶解于0.9%氯化鈉溶液2～3 ml），保留2～3 h開放引流管，直至腦干血腫排出90%以上拔除引流管。

2.2 兩組患者治療2周后GCS評分比較 定向手術(shù)組患者治療2周后GCS評分優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。GCS評分3～5分者有4例死亡，其中定向手術(shù)組死亡1例，保守治療組死亡3例。

2.3 兩組患者治療6個月后GOS評分比較 定向手術(shù)組患者治療6個月后GOS評分明顯優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。治療6個月后兩組共有11例患者死亡，其中定向手術(shù)組死亡1例，保守治療組死亡10例。

3 討論

圖4 術(shù)前不同層面CT影像圖（a：顯示血腫位于橋腦層面；b：顯示血腫最大層面；c：顯示血腫位于中腦層面）

圖5 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT示不同層面影像圖（a：腦干血腫大部分清除；b：引流管經(jīng)過橋腦血腫腔；c：引流管口位于血腫中心區(qū)域）

表2 兩組患者治療2周后GCS評分比較（例）

表3 兩組患者治療6個月后GOS評分比較（例）

腦干出血起病急驟，病情兇險，在腦血管疾病中屬預(yù)后最差的類型。腦干復(fù)雜的解剖和重要功能決定了針對腦干出血采取外科手術(shù)時難度極大、風(fēng)險極高，既往人們一直將其視為外科手術(shù)的禁區(qū)[2]。腦干出血的損傷機(jī)制：首先是血腫直接對腦干組織的機(jī)械性破壞和壓迫，造成腦干的原發(fā)性損傷[3]；其次，血腫壓迫降低了周圍腦組織的局部血流量，引起血腫周圍腦組織缺血、缺氧性水腫，而血腫分解代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)可進(jìn)一步加重神經(jīng)細(xì)胞損傷；另外血腫壓迫阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水、高顱內(nèi)壓；上述損傷機(jī)制相互作用、相互循環(huán)給腦干造成不可逆的損害[4-5]。因此，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是早期手術(shù)治療腦干出血的目的和關(guān)鍵[6]。

立體定向術(shù)遵循精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，最小程度損傷腦組織、最大程度引出積血，從而減輕對腦干的損傷。本研究運(yùn)用簡易三維法精確定位，在本科自行設(shè)計的神經(jīng)導(dǎo)向儀引導(dǎo)下進(jìn)行腦干血腫定向穿刺引流術(shù)，原理簡單，操作方便，穿刺精確。首先根據(jù)顱腦CT片初步粗略規(guī)劃穿刺點、穿刺路徑及導(dǎo)向點：血腫中心一般位于血腫面積最大層面中心，依據(jù)穿刺路徑最近、最小損傷原則選穿刺點，而穿刺點與血腫中心連線（即穿刺路徑）的延長線與對側(cè)體表交點即導(dǎo)向點；然后根據(jù)初步規(guī)劃，將帶有不同特征金屬絲的標(biāo)識物固定于穿刺點與導(dǎo)向點附近（要求標(biāo)識物縱軸與掃描平面盡量垂直），再次定位掃描CT（要求穿刺點與導(dǎo)向點盡量在同一掃描平面）；根據(jù)標(biāo)識物中金屬絲影首先確定穿刺點，依據(jù)穿刺點、血腫中心及導(dǎo)向點在同一直線原則，實際導(dǎo)向點可根據(jù)其與對側(cè)標(biāo)識物金屬絲影位置關(guān)系明確標(biāo)出。手術(shù)中在簡易神經(jīng)導(dǎo)向儀引導(dǎo)下，取相應(yīng)的導(dǎo)管經(jīng)穿刺點進(jìn)行穿刺，穿刺點與血腫中心距離即為穿刺深度。

本研究結(jié)果顯示定向手術(shù)組患者治療2周后GCS評分優(yōu)于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；這與李健等[7]的研究結(jié)果一致。

兩組患者治療6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，定向手術(shù)組GOS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明定向手術(shù)組遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于后者。本研究顯示定向手術(shù)組患者共死亡2例，病死率為16.7%；而保守治療組共死亡13例，病死率為33.3%。而張少偉等[8]采用傳統(tǒng)立體定向儀治療腦干出血19例，與36例保守治療組比較，3個月后手術(shù)組患者死亡4例，病死率為21.1%；保守治療組死亡16例，病死率為44.4%。定向手術(shù)和傳統(tǒng)立體定向手術(shù)治療腦干出血的病死率與保守治療組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且定向手術(shù)和傳統(tǒng)立體定向手術(shù)治療腦干出血的病死率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。需進(jìn)一步增加樣本量來比較筆者術(shù)式與傳統(tǒng)立體定向術(shù)式和保守治療之間是否存在療效差異。

簡易精準(zhǔn)定位神經(jīng)導(dǎo)向儀引導(dǎo)下定向穿刺手術(shù)治療腦干出血簡單易行，實用性強(qiáng)（同樣可以精準(zhǔn)穿刺其他部位顱內(nèi)血腫），可以有效提高患者生存率、改善患者預(yù)后，值得在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。