王雅飛 張勝 褚曉瓊 徐穎鶴

ICU獲得性衰弱（intensive care acquired weakness，ICU-AW）是在ICU重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的神經(jīng)肌肉功能障礙，臨床表現(xiàn)主要為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW和譫妄往往會導致患者ICU住院時間延長，生存質(zhì)量下降，病死率增加，加重患者及社會經(jīng)濟負擔[1]。而目前臨床中對此并無有效的治療方法，常規(guī)康復護理方式已無法滿足治療需求。近年來國外多項研究結(jié)果顯示，團隊式早期康復更有助于縮短重癥患者機械通氣和住ICU時間，降低ICU-AW及譫妄的發(fā)生率。為探討團隊式早期康復的綜合型漸進式康復措施對危重癥機械通氣患者的效果，筆者進行了對比研究并報道如下，旨在為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2017年6月至2018年5月在浙江省臺州醫(yī)院住ICU的101例機械通氣患者，其中50例給予常規(guī)護理康復模式（對照組），另51例在對照組基礎(chǔ)上采取團隊式早期康復（干預組）。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）預計維持有創(chuàng)機械通氣時間＞72 h，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology andchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）評分＞12分；（3）從家屬口中得知既往生活能夠自理（Barthel指數(shù)≥70分）。排除標準：（1）存在腦卒中、重癥肌無力、格林巴利綜合征、脊髓損傷等影響步行功能的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；（2）心肺復蘇后、燒傷、顱內(nèi)高壓、肢體多發(fā)骨折、腫瘤晚期；（3）感覺性失語、認知障礙及耳聾。兩組患者性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、入院診斷等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)浙江省臺州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者入ICU行機械通氣時接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[咪唑安定0.02～0.1 mg/（kg·h）、丙泊酚1～4 mg/（kg·h）、枸櫞酸芬太尼0.7～10 μg/（kg·h）]后進行常規(guī)護理，包括每日喚醒（daily spontaneous awakening trials，SAT）、每日自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）評估是否拔管，每日采用ICU意識模糊評估量表（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）對患者進行譫妄篩查，停止使用鎮(zhèn)靜藥物后采用醫(yī)學研究理事會評分（Medical Research Council score，MRC-score）進行評估。患者入ICU24 h后對其臨床病情進行評估，并針對康復治療過程中患者出現(xiàn)的不適進行處理。對照組采用常規(guī)康復護理模式，包括良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)換、床上關(guān)節(jié)活動度訓練、氣壓治療、被動排痰等方式。

表1 兩組患者一般資料比較

干預組在對照組基礎(chǔ)上，增加團隊式康復介入，根據(jù)病情制定康復計劃并實施康復治療?？祻蛨F隊由1位重癥醫(yī)生、1位康復醫(yī)生、4位康復治療師、2位護士、1位心理咨詢師組成。其中康復醫(yī)生、康復治療師參與重癥醫(yī)師查房，針對患者的病情商討并提出目前所需解決的康復問題，并對患者康復過程中出現(xiàn)的不適進行緊急處理?？祻椭委煄煵榉亢罅私饣颊叩幕厩闆r，與康復醫(yī)生共同制定康復計劃，并在訓練期間以及訓練前后的情況匯報給康復醫(yī)生及重癥醫(yī)生。心理咨詢師在患者清醒后負責對其進行心理方面的咨詢與干預。1位管床護士和1位康復護士在訓練期間主要負責患者周身的管路以及病情變化的觀察記錄，整個團隊協(xié)助完成康復訓練。康復內(nèi)容由康復醫(yī)師根據(jù)患者身體情況評估后進行，具體分為五級分層訓練。第一級：康復治療師對患者四肢關(guān)節(jié)進行小于正?；顒佣?0°的被動運動，每個關(guān)節(jié)活動重復至少5次。進行呼吸功能的被動訓練，包括胸廓的被動擴張訓練，被動地觸發(fā)患者腹式呼吸模式以及輔助呼吸肌的緩解放松?？祻蛢x器包括體外膈肌起搏治療、神經(jīng)肌肉刺激治療儀等。第二級：主動關(guān)節(jié)全范圍活動、仰臥位主翻身訓練、橋式運動、床邊主動踩車訓練、在床上分別45°、60°靠坐、靠坐后進行肺功能訓練，主要包括有效咳嗽、主動呼吸循環(huán)技術(shù)（包括吸呼控制、胸廓擴張、用力呼氣技術(shù)3部分）以及輔助呼吸肌群的訓練，在床上患者還可進行洗臉、梳頭、寫字等日常生活能力訓練。第三級：康復治療師協(xié)助患者進行床邊坐位訓練，在下肢垂放的狀態(tài)下進行股四頭肌肌力的抗重力甚至是輕度阻力訓練。進行肺功能訓練（同上一級）和日常生活能力訓練。第四級：進行床椅轉(zhuǎn)移或坐站訓練。第五級：進行原地踏步及邁步訓練。以上訓練5次/周，2次/d，20～30 min/次，直至患者轉(zhuǎn)至普通病房?；颊呷胱CU病情穩(wěn)定后24 h內(nèi)即可進行康復。當患者平均動脈壓、心率、呼吸、脈博氧飽合度（SpO2）、呼氣終末正壓（PEEP）超出正常水平或患者出現(xiàn)異常癥狀時中止康復。治療強度需根據(jù)患者的完成情況隨時進行調(diào)整，如果患者無法進級，則退回至原級訓練。

1.3 觀察指標 （1）ICU-AW診斷：根據(jù)MRC-score得分（0～60分），0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW。該量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.912，具有較高的可信度[2]。（2）譫妄診斷：采用ICU意識模糊評估量表（CAM-ICU），CAM-ICU主要包含意識狀態(tài)的改變或波動、注意力不集中、思維紊亂和意識清晰度下降，是一種使用簡單快速、信效度較好的ICU譫妄評估工具[3]。（3）記錄兩組患者機械通氣及非機械通氣時離床活動情況（包括輔助下離床及獨立完成離床訓練）和治療所需時間，包括ICU住院時間和機械通氣時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MRC-score及ICU-AW發(fā)生率的比較干預組MRC-score高于對照組，ICU-AW發(fā)生率低于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者MRC-score及ICU-AW發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者ICU譫妄持續(xù)時間及發(fā)生率的比較 干預組患者ICU譫妄持續(xù)時間短于對照組，譫妄發(fā)生率低于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ICU譫妄持續(xù)時間及發(fā)生率的比較

2.3 兩組患者離床活動情況的比較 兩組患者機械通氣及非機械通氣期間，干預組離床活動情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者離床活動情況的比較（例）

2.4 兩組患者住ICU時間及機械通氣時間的比較 干預組的住ICU時間與機械通氣時間均短于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者住ICU時間及機械通氣時間的比較（d）

3 討論

ICU團隊式早期康復是指由多學科醫(yī)護人員組成一個團隊，參與ICU患者的整個康復治療過程，患者入住ICU 24 h后，盡早對患者進行全面評估，隨后給予相應的康復手段，并根據(jù)患者不同時期制定不同的康復治療方案，直至患者轉(zhuǎn)出ICU[4]。近年來，國外關(guān)于ICU團隊式早期康復的研究越來越多，但國內(nèi)目前對團隊式早期康復的研究卻較少。國外研究數(shù)據(jù)表明，長期臥床是發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素之一，表現(xiàn)為每日肌力下降1%～1.5%。早期合理的干預可以有效地防止或緩解ICU-AW[5]，其中ICU團隊式早期康復干預療效顯著，可促進全身肌力、機體功能狀態(tài)的恢復，幫助患者改善預后[6]。為探討該康復方式，筆者通過對比研究發(fā)現(xiàn)團隊式康復能更早地運用于ICU患者。

Apostolakis等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在ICU中ICU-AW的發(fā)生率為30%～50%，且有些患者出院后仍存在運動功能障礙，而早期活動干預和神經(jīng)肌肉電刺激治療可以減少ICU-AW的發(fā)生。國內(nèi)外ICU的結(jié)構(gòu)和實踐是非常復雜的，有幾個因素（多學科輪轉(zhuǎn)、為患者設定日常目標、有專門的物理治療師、國家和護士/患者的人員配置比例）與早期活動實踐有顯著的相關(guān)性[8]。ICU機械通氣患者多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不能進行正常的生理活動[9]。目前，國內(nèi)關(guān)于多學科介入ICU早期康復的報道較少，大部分相關(guān)報道多以護理人員予ICU患者床上活動訓練為主，機械通氣下離床活動較少。國外相關(guān)研究已證明，ICU患者機械通氣下離床活動是安全并且可行的。Morris等[10]對接受4個不同階段的活動方式，包括床上被動活動、床邊訓練、轉(zhuǎn)移訓練及步行訓練，在活動期間未報道不良事件。與對照組相比，接受康復治療的患者盡早離床縮短大約6 d，ICU住院天數(shù)縮短2 d。研究顯示ICU機械通氣的患者呼吸肌和骨骼肌均出現(xiàn)不同程度的肌力下降，這樣會延長機械通氣時間和住院時間，還會導致患者呼吸機依賴。目前，呼吸控制和呼吸肌訓練仍是肺康復計劃中的主要手段。國內(nèi)外研究表明，盡早過渡至抗重力體位可增加患者肺容積，避免肺不張，導致患者機械通氣時間縮短，幫助患者有效增加胸腔內(nèi)負壓，幫助排出肺部分泌物。本研究發(fā)現(xiàn)團隊式早期康復患者ICU住院時間與機械通氣時間均短于對照組，MRC-score的發(fā)生也較對照組降低，這與之前的研究也是相一致的[11]。

譫妄發(fā)生與患者住院時間的延長、認知功能的損害相關(guān)，是預測病死率的獨立危險因素之一[12]，ICU譫妄的發(fā)生率最高達67%，文獻表明早期活動是預防譫妄可行的辦法之一[13]。研究表明鎮(zhèn)靜藥物的使用造成患者睡眠中斷，睡眠差是誘發(fā)譫妄的一個重要的危險因素[14]。本研究中，對照組是以護理團隊為主，僅有護理人員對ICU患者只處于常規(guī)康復護理模式，基本以床上活動為主，僅有4例患者早期機械通氣下進行床邊坐位，其余患者均是在脫機后吸氧情況下進行離床活動。早期機械通氣階段離床活動明顯是團隊模式占了優(yōu)勢，干預組51例患者其中只有13例在機械通氣階段經(jīng)過臨床醫(yī)生的評估后利用轉(zhuǎn)運呼吸機、轉(zhuǎn)移微泵下進行室內(nèi)行走。團隊式康復治療中還重點加入肺功能訓練，主要包括有效咳嗽、腹式呼吸和主動呼吸循環(huán)技術(shù)，可以更好恢復患者的呼吸功能，增強肺的呼吸肌力量、耐力及患者咳嗽、咳痰能力，利于肺部炎癥的控制，提高機械通氣患者脫機成功率，以及降低再次插管的風險。早期離床活動患者的行走能力恢復也較好，也可以讓家屬參與患者的訓練，增加家屬及患者對疾病恢復的信心。雖然干預組與對照組都實施康復訓練，但是仍有患者發(fā)生譫妄。而團隊式早期康復的譫妄發(fā)生率低于對照組，說明早期喚醒后主動活動、離床活動及心理干預對重癥患者譫妄的預防是有效并且可行的。但對于已發(fā)生譫妄的患者，是否可以縮短譫妄持續(xù)時間，兩組并未有明顯的差異。另外，由于譫妄發(fā)生的因素較多，筆者只對該研究中的危重患者譫妄發(fā)生率進行統(tǒng)計分析。此外，早期康復對譫妄持續(xù)時間的影響程度及已發(fā)生譫妄患者的改善情況還需要臨床進一步研究。

綜上所述，團隊式早期康復較常規(guī)康復護理模式而言，能較好有效地實施機械通氣下早期康復訓練，盡早促使患者改變體位并離床活動，改善患者的心肺功能及肢體運動功能，降低ICU-AW及譫妄的發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間與住ICU時間，從而降低患者住院的經(jīng)濟費用，具有臨床推廣應用價值。